Die neue Heilmittelrichtlinie gültig ab: 01.07.2011

Was hat sich geändert?
Im Folgenden finden Sie einige Informationen zur Neufassung der Heilmittel-Richtlinie.

1. Die neue HMR gilt ausdrücklich nur für Vertragsärzte nicht aber für Vertragszahnärzte! Zahnärzte können weiterhin sehr unkompliziert verordnen (siehe BED-Artikel: Zahnärzte dürfen bei entsprechender Indikation Ergotherapie verordnen!).
   
   
2. § 3 Punkt 5 besagt nun, dass nicht mehr die Diagnose alleine für die Verordnung eines Heilmittels ausreicht sondern nur verordnet werden kann, wenn unter Gesamtbetrachtung der funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren in Bezug auf Person und Umwelt eine Heilmittelanwendung notwendig ist. Die Neuerung basiert auf der ICF-Klassifikation: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Hierbei werden die Auswirkungen von Erkrankungen in verschiedene Ebenen und Beurteilungsmerkmale unterteilt. Ziel der ICF ist eine einheitliche Form der Sprache zur Beschreibung von Gesundheitsstörungen.
   Ab Seite 50 der ICF finden Sie die detaillierten Klassifikationen:
   http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/icf/endfassung/icf_endfassung-2005-10-01.pdf
   Ärzte tun daher zukünftig gut daran, eine Heilmittelverordnung mit den Standards des ICF vollumfänglich zu begründen.
   
   
3. § 6 konkretisiert die Ausschlüsse von Heilmittelverordnungen. Liegen nur geringe Gesundheitsstörungen vor, dürfen Heilmittel nicht verordnet werden. Heilmittel kommen in der Pädiatrie zudem dann nicht zur Anwendung, wenn an sich störungsbildspezifische pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen zur Beeinflussung von Schädigungen geboten sind. Eine klare medizinische Indikation wird daher zukünftig noch wichtiger.
   
   
4. Ergänzungen aus dem konsentierten Fragen- und Antwortenkatalog (http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/Frage_Antwort_KBV_246.pdf) in § 7: Frage 3: Bei zwei Regelfällen, die im zeitlichen Zusammenhang entstehen, werden zwei Verordnungen ausgestellt sowie Frage 24: Die Verordnungsmenge des vorrangigen Heilmittels ist entscheidend, soweit in Kombination verordnet wird. Die Begrenzung der Verordnung von Massagetherapien in § 8 in der neuen HMR wurde jedoch nach Intervention des Bundesministeriums für Gesundheit wieder gestrichen.
   
   
5. In § 8 werden die Auswirkungen einer Genehmigung bzw. eines Genehmigungsverzichts durch die Krankenkasse zwar konkreter definiert, dies kann jedoch zur keiner Änderung des ärztlichen Verordnungsverhaltens führen, da durch die Genehmigung bzw. durch ihren Verzicht keine Antwort auf die Frage der Wirtschaftlichkeit aus Sicht der G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) resultiert. Das heißt, dass durch die Krankenkasse genehmigte Verordnungen noch immer mit in die Wirtschaftlichkeitsprüfungen einbezogen werden (können). Da aber wenigstens die jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen über die Genehmigungen informiert werden bleibt zu hoffen, dass wenigstens mittelbar die Genehmigung der Krankenkasse bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung Berücksichtigung findet.
   
   
6. § 8 Absatz 5 räumt weiterhin dem Versicherten die Möglichkeit einer langfristigen Genehmigung ein, die mindestens ein Jahr Gültigkeit besitzt. Achtung: Der Antrag muss vom Versicherten gestellt werden! Therapeuten können über eine Vollmacht die Antragsabgabe und Begründung übernehmen. Das Genehmigungsverfahren wird damit für alle Beteiligten: Arzt-Therapeut-Patient wesentlich vereinfacht.
   
   
7. Der Ort der Leistungserbringung wurde in § 11 Absatz 2 erweitert. "Ohne Verordnung eines Hausbesuchs ist die Behandlung außerhalb der Praxis des Therapeuten oder der Therapeutin ausnahmsweise für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr, ggf. darüber hinaus bis zum Abschluss der bereits begonnenen schulischen Ausbildung möglich, die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind...Voraussetzung ist, dass sich aus der ärztlichen Begründung eine besondere Schwere und Langfristigkeit der funktionellen/strukturellen Schädigungen sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitäten ergibt und die Tageseinrichtung auf die Förderung dieses Personenkreises ausgerichtet ist und die Behandlung in diesen Einrichtungen durchgeführt wird." Da auch Regelschulen zum Teil solche Leistungen erbringen, fallen auch sie erfreulicherweise mit unter jene Regelung. Über die Vergütung des Mehraufwandes für die Therapeuten verliert die G-BA jedoch kein Wort. Das Bundesministerium schiebt den schwarzen Peter zu den Krankenkassen und den Berufsverbänden weiter, die nun um eine neue Positionsnummer: Hausbesuchsvergütung in Fördereinrichtungen kämpfen dürfen. Der BED empfiehlt seinen Mitglieder zu versuchen, die Mehrkosten vorerst über die Fördereinrichtung in Rechnung zu stellen, wenn bereits eine vertrauensvolle Zusammenarbeit besteht und die Einrichtung mittels der "Therapie vor Ort" entscheidende Wettbewerbsvorteile erlangt bzw. erlangt hat.
   
   
8. § 12 wurden folgende Punkte aus dem Fragen- und Antwortenkatalog ergänzt: "Mehr als ein ergänzendes Heilmittel kann nicht isoliert verordnet werden." "Wurden „standardisierte Heilmittelkombinationen" (D) nicht innerhalb des Regelfalls verordnet, können sie außerhalb des Regelfalls einmalig bis zu der im Regelfall vorgesehenen Gesamtverordnungsmenge verordnet werden." "Bei Maßnahmen der Ergotherapie kann die Verordnungsmenge je Verordnungsvordruck auf verschiedene vorrangige Heilmittel aufgeteilt werden, soweit der Heilmittelkatalog in der Diagnosengruppe mehrere vorrangige Heilmittel vorsieht. Die Aufteilung der Verordnungsmenge ist auf dem Verordnungsvordruck unter „Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges" zu spezifizieren (z.B. bei EN2: Verordnungsmenge 10, davon 6x sensomotorisch perzeptive Behandlung und 4x Hirnleistungstraining).
   
   
9. § 16 konkretisiert die Anforderungen an die Gültigkeit einer Heilmittelverordnung. Die Verordnung ist nur gültig, wenn auf dem Verordnungsvordruck die in § 13 Absatz 2 erforderlichen Angaben enthalten sind. Das heißt: Sämtliche dort aufgeführte Details der Verordnung müssen auch angegeben oder angekreuzt werden, um Absetzungen der Vergütung zu vermeiden!! Der BED hat bereits im Vorfeld verschiedene Musterprozesse auf den Weg gebracht über die wir in naher Zukunft berichten, um der Krankenkassenwillkür auf diesem Gebiet ein Ende zu bereiten.
   
   
10. Der Heilmittelkatalog hat sich im Bereich der Ergotherapie inhaltlich nicht geändert.

Die Neufassung der Heilmittel-Richtlinie können Sie unter folgendem Link einsehen:
http://www.g-ba.de/downloads/39-261-1291/2011-01-20_HeilM-RL_Neufassung.pdf

Hier finden Sie eine Formulierungshilfe zur Antragstellung der langfristigen Genehmigung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles:
BED e.V. Paxisvorlagen

Bei Fragen dazu stehen wir Ihnen wie immer gerne zur Verfügung.

Heilmittelrichtlinien, Kindergarten, Tagesstätte, Kita,

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