Dank BED erfolgreiche Widersprüche

Widerspruch bei Rechnungsabsetzung lohnt sich! Dies können viele unserer Mitglieder aus eigener Erfahrung bestätigen, wie z.B. die folgenden fünf Fälle wieder belegen:

Absetzung wegen fehlender Leitsymptomatik

Die AOK Plus hatte eine Verordnung mit einem Gesamtverordnungswert von 378 EUR wegen fehlender Leitsymptomatik abgesetzt. Der Arzt hatte die Verordnung mit der Diagnose und Leitsypmtomatik "Angst und depressive Störung, phobische Ängste, Rückzug" ausgestellt.

Die Rahmenempfehlung führt in Anlage 3 Absatz 4 unter Punkt m1) zur Leitsymptomatik aus:

"Formulierungen in der HeilM-RL sind beispielhaft. Ihre Aufzählung ist nicht abschließend. Andere Formulierungen der Diagnose- und/oder Leitsymptomatik sind möglich, soweit sie für die Beteiligten aus fachlicher Sicht verständlich sind."

Wir empfahlen unserem Mitglied mit der Begründung in Widerspruch zu gehen, dass der verordnende Arzt den Begriff "Rückzug" als Leitsymptomatik für die beispielhafte Leitsymptomatik des Heilmittelkataloges "Einschränkung in der zwischenmenschl. Interaktion" verwendet hat. Fachlich ist dies klar verständlich, so dass die Therapie nach Maßgabe von Diagnose und Leitsymptomatik durchgeführt werden konnte.

Dem Widerspruch wurde stattgegeben und der abgesetzte Betrag ausgezahlt.

Absetzung wegen Überschreitung des spätesten Behandlungsbeginn

Die BKK VBU setzte die Heilmittelverordnung (HV) unseres Mitglieds mit einem Gesamtverordnungswert von 375 EUR mit der Begründung ab, dass der späteste Behandlungsbeginn überschritten wurde.

Der Behandlungsbeginn war indes bereits vom Arzt bei Ausstellung so eingetragen worden. Die Absetzung war daher selbstverständlich unberechtigt.

Wir empfahlen unserem Mitglied in Widerspruch zu gehen und der BKK eine Rechnung über die Verzugszinsen sowie eine Pauschale von 40 EUR in Rechnung zu stellen. Siehe hierzu auch unser Artikel:
Stellen Sie bei Zahlungsverzug der Krankenkasse eine Rechnung

Dem Widerspruch wurde stattgegeben, der abgesetzte Betrag ausgezahlt und die Rechnung für den Zahlungsverzug beglichen.

Absetzung wegen Formfehler

Die BKK vor Ort (mittlerweile VIACTIV) hatte eine Verordnung mit einem Gesamtverordnungswert 338 EUR wegen Überschreitung des spätesten Behandlungsbeginns abgesetzt.

Die Therapeutin hatte die Verordnung korrekt eingereicht. Aufgrund einer abrechnungstechnischen Abgrenzung strich das Abrechnungszentrum den 1. Behandlungstermin auf der Verordnung manuell durch. Die Abrechnungsstelle der VIACTIV hat daraufhin den 1. Behandlungstermin als nicht stattgefunden gewertet und die gesamte Verordnung wegen nicht Einhalten des spätesten Behandlungsbeginns abgesetzt.

Nach Widerspruch des Mitglieds und telefonischer Klärung des Sachverhaltes mit der VIACTIV Abrechnungsstelle durch den BED wurde der abgesetzte Betrag ausgezahlt.

Absetzung wegen fehlender Genehmigung

Die IKK Nord setzte eine Heilmittelverordnung (HV) mit einem Gesamtverordnungswert von 349 EUR wegen fehlender Genehmigung ab.

INTER-FORUM traf die Entscheidung zur Absetzung allein auf Grundlage der übermittelten Daten und nicht aufgrund des Urbelegs. Auf dem Urbeleg (HV) war richtigerweise „Folgeverordnung“ angekreuzt, in die Datenübermittlung hatte sich jedoch leider „außerhalb des Regelfalls“ eingeschlichen. Daher wurde die HV abgesetzt.

Eine Rücksprache mit der Abrechnungsstelle ergab, dass die HV noch einmal mit der korrekten Datenübermittlung eingereicht werden konnte. Der abgesetzte Betrag wurde nach erneuter Datenübermittlung gezahlt.

Absetzung DAK wegen Unterbrechung von 28 Tagen

Die DAK hatte eine Verordnung wegen einer entsprechend dokumentierten begründeten Unterbrechung von 28 Tagen mit dem Hinweis, dass eine Unterbrechung von mehr als 21 Tagen nicht zulässig sei, abgesetzt.

Der Rahmenvertrag vdek indes lässt in Absatz 4 b) in Ausnahmefällen eine Überschreitung der Zeitintervalle zu, sofern dies auf der Rückseite des Verordnungsblattes bei therapeutisch indizierten Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt (T), Krankheit des Patienten/Therapeuten (K) und Ferien bzw. Urlaub des Patienten/Therapeuten (F) dokumentiert wird.

Einer Unterbrechung von bis zu 28 Tagen wird in diesen Fällen üblicherweise statt gegeben.

Wir empfahlen unserem Mitglied mit Verweis auf den Rahmenvertrag und der bisherigen Praxis der vdek, Unterbrechungen bis zu 28 Tagen zu billigen, in Widerspruch zu gehen.

Dem Widerspruch wurde stattgegeben und der abgesetzte Betrag ausgezahlt.



Widerspruch lohnt sich!

Kontaktieren Sie uns bei jeder Absetzung, damit wir mit Ihnen klären können, ob und wie Sie Ihre Leistungen doch noch vergütet bekommen können.

Da es natürlich für alle Beteiligten das Beste ist, wenn erst gar keine Absetzungen durchgeführt werden, kontrollieren Sie jede eingehenden Verordnung mithilfe unseres BED-VO-Check und beherzigen Sie die Vorgaben bezüglich der Eintragungen auf der Verordnungsrückseite.

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