Veröffentlicht am 26.06.2006
40. Medizin-Forum der Berliner Morgenpost - Experten beantworten Fragen von Leserinnen und Lesern
Bewegungstherapie ist fester Bestandteil einer guten Rheuma-Therapie.
Es gibt etwa 300 verschiedene Formen von Rheuma. Viele gehen mit chronischen Entzündungen von Gelenken, Muskeln oder anderen Organen einher. Heilung gibt es nur sehr selten. Aber frühe Diagnostik und konsequente Therapie können die Zerstörung der Gelenke aufhalten.
Was sind die wichtigsten rheumatischen Erkrankungen? Burmester: Aufbauend auf der Definition der Weltgesundheitsorganisation unterscheiden wir zwei Bereiche. Zum einen gibt es die degenerativen Erkrankungen wie zum Beispiel die Arthrosen oder den Rückenschmerz, der durch degenerative Veränderungen an Bandscheiben und den Wirbelgelenken verursacht wird. Zum anderen gibt es die entzündlichen Rheumaformen, mit denen wir uns heute befassen. Die rheumatoide Arthritis (RA) betrifft die Gelenkinnenhaut, an der sie Entzündungen hervorruft und so die Gelenke zerstören kann. Häufig bezieht sie das Bindegewebe innerer Organe mit ein. Die RA gilt als die häufigste Autoimmunerkrankung überhaupt. Wir finden sie bei 0,5 bis ein Prozent der Bevölkerung.
Was ist die Ursache der rheumatoiden Arthritis? Burmester: Es gibt eine genetische Empfänglichkeit, die aber nicht sehr groß ist. Selbst bei eineiigen Zwillingen erkrankt nur in 12 Prozent der Fälle auch der zweite Zwilling. Eine weitere Komponente sind bestimmte Infektionen, durch die das Immunsystem fehlgeleitet wird und sich gegen den Körper richtet. Drittens gibt es krankheitsfördernde Umweltfaktoren wie zum Beispiel das Rauchen. Wer eine bestimmte genetische Empfänglichkeit hat und dazu noch raucht, trägt das 22fache Risiko eines genetisch unbelasteten Nichtrauchers.
Welche Symptome weisen auf rheumatoide Arthritis hin? Sörensen: Die Krankheit kann ganz akut beginnen. Sie gehen abends gesund ins Bett und morgens können Sie vor Schmerzen Ihren Arm nicht bewegen. Ihre Schulter ist entzündet, die Hände sind geschwollen und tun weh. Es kann aber auch schleichend beginnen. Irgendwann werden die Fingerknöchel etwas dicker, sie beginnen zu schmerzen. Das zieht sich über Wochen und Monate hin.
Welche Tests gehören zur sicheren Diagnostik der rheumatoiden Arthritis? Brandt-Jürgens: Wichtig ist die Krankengeschichte. Sie erfaßt, welche Symptome in welcher Konstellation aufgetreten sind. Eine gründliche körperliche Untersuchung schließt sich an. Erst dann kommen Laboruntersuchungen. Es gibt keinen Test, der für sich allein die RA sicher diagnostiziert. Wir brauchen in der Regel mehrere Befunde, um sagen zu können, wahrscheinlich liegt die Krankheit vor. Den Rheumafaktor tragen 50 bis 80 Prozent der Patienten im Blut. Außerdem entwickeln auch gesunde Menschen im Laufe ihres Lebens diesen Faktor, zum Beispiel im Rahmen von Infektionen. Etwa 10 Prozent der gesunden 70jährigen haben diesen Faktor. Von den bildgebenden Verfahren ist der Ultraschall in der Lage, sofort zu prüfen, ob ein Erguß, also Flüssigkeit im Gelenk vorliegt. Das Röntgenbild stellt die knöchernen Strukturen dar, die für die Krankheit charakteristische Schäden aufweisen. Es braucht aber einen Krankheitsverlauf von Monaten bis Jahren, ehe man diese Veränderungen sieht. Die modernste Technik ist die Magnetresonanztomographie, mit der wir auch die Weichteile untersuchen können.
Wie zeigt sich Gelenkrheuma im Kindesalter? Minden: Wir schätzen, daß bundesweit 15 000 Kinder und Jugendliche an Gelenkrheuma erkrankt sind. Aktuell unterscheiden wir sieben verschiedene Rheumaformen bei Kindern und nur eine, die seltenste, ähnelt der RA der Erwachsenen. Die meisten Kinder zeigen eine Entzündung an einem bis vier Gelenken. Die Beweglichkeit des betroffenen Gelenkes ist schmerzhaft eingeschränkt. Vor allem Kleinkinder können diese Schmerzen jedoch nicht äußern. Hinweise auf Gelenkrheuma sind dann eher indirekte Zeichen: Die Kinder belasten das betroffene Gelenk weniger, wollen getragen werden oder greifen auffällig. Bei Gelenkrheuma im Kindesalter sind nicht selten auch die Augen mitentzündet.
Welche Medikamente lindern Rheumaschmerzen? Noack: Da es sich um eine entzündliche Erkrankung handelt, spielen bei der Schmerzbehandlung die entzündungshemmenden Antirheumatika die erste Rolle. Bekannte Wirkstoffe sind Ibuprofen oder Diclofenac. Wenn ein oder zwei Gelenke stark entzündet sind, kann man Cortison direkt dort einspritzen. Cortison ist der stärkste Entzündungshemmer. Bei der Gabe ins Gelenk wird der Wirkstoff so gebunden, daß er länger im Gelenk und dort hochkonzentriert bleibt. So sind auch die Nebenwirkungen geringer als bei der Gabe in Tablettenform.
Wie kann ich die täglichen Gelenkschmerzen lindern, ohne zu Medikamenten zu greifen? Reißhauer: Spielt sich eine Entzündung ab, empfiehlt es sich nicht, ganz auf Medikamente zu verzichten. Um die Dosis zu reduzieren, kommen Kältetherapien in Frage, die die entzündliche Aktivität lindern. Daneben ist auch Krankengymnastik notwendig, da Betroffene häufig das schmerzende Gelenk schonen. Werden die Schmerzen von muskulären Veränderungen hervorgerufen, die häufig die Folge von entzündlichen Gelenkveränderungen sind, kann man gut auf Schmerzmittel verzichten und der physikalischen Therapie den Vorrang geben. Dann kann man mit Wärme und Massage beginnen und zur Krankengymnastik und Manualtherapie überleiten. Letztlich sollte es in einem Hausprogramm enden, das der Patient regelmäßig selbst durchführen sollte.
Welche wirksamen Mittel gibt es zur Langzeitbehandlung? Burmester: Die herkömmlichen Basismedikamente sind seit den 80er Jahren verbreitet im Einsatz. Methotrexat kommt aus der Krebstherapie, wo es in hoher Dosierung gegeben wurde. Bei der RA geben wir es in der sehr geringen Dosis von 20 bis 25 Milligramm einmal pro Woche. In der Regel wird es sehr gut vertragen. Ein weiteres wichtiges Medikament ist das Cortison. Viele haben Angst vor Nebenwirkungen wie Knochenbrüchigkeit und Vollmondgesicht. Das trifft aber in der Regel nur zu, wenn man Cortison in hohen Dosen über längeren Zeitraum einnimmt. Das vermeiden wir, indem wir Cortison entweder direkt in die Gelenke einspritzen oder eine geringe Dosis zum Beispiel mit Methotrexat kombinieren.
Gibt es für Kinder andere Medikamente? Minden: Nein, aber wir setzen häufig etwas weniger Basismedikamente ein. Nicht selten genügt bereits eine Behandlung mit cortisonfreien Entzündungshemmern und Cortisoneinspritzungen in die Gelenke. Knapp die Hälfte der Rheumakinder bekommt allerdings ein Basismedikament, am häufigsten Methotrexat. Bei der Mehrheit der Kinder gelingt es, die Krankheit so zum Stillstand zu bringen, daß sie ein normales Leben führen können.
Wann kommen Biologica in Frage? Burmester: Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie hat dazu Empfehlungen erarbeitet, die demnächst auch in der neuen Version im Internet zu finden sind. Danach sollte ein Patient zunächst die konventionelle Therapie versucht haben, zum Beispiel Methotrexat in Kombination mit Cortison. Eventuell kommt noch eine zweite Kombination in Frage, beispielsweise mit Leflunomid. Dann aber sollte bei fortbestehender Krankheitsaktivität zügig auf ein Biologicum (TNF-Blocker) übergegangen werden. Damit kann man die Knochenzerstörung fast völlig zum Stillstand bringen.
Welche Eingriffe sind an der Gelenkinnenhaut sinnvoll? Noack: Die sogenannte Synovektomie gibt es seit sehr langer Zeit. Dabei wird die kranke Gelenkinnenhaut operativ beseitigt. Da die Entzündung dort beginnt und erst dann auf Knorpel und Knochen übergreift, ist der Eingriff das Mittel der Wahl, wenn sich die Erkrankung mit Medikamenten nicht stoppen läßt. Damit können wir die Arthritis nicht heilen, aber wir erreichen einen Aufschub der Gelenkzerstörung. Bei der Radiosynoviorthese wird eine radioaktive Substanz eingespritzt, die die Gelenkinnenhaut zerstört. Der Körper bildet dann eine neue Schutzschicht im Gelenk.
Welche Operationsmöglichkeiten gibt es? Noack: Gelenkerhaltende Eingriffe gibt es außer der Synovektomie keine. Wenn ein bestimmtes Maß an Zerstörung erreicht ist, bleibt nur noch der künstliche Gelenkersatz. Am häufigsten wird er an den lasttragenden Gelenken vorgenommen, also an Knie- und Hüftgelenk, und auch am Sprunggelenk. In zweiter Linie auch an funktionell wichtigen Gelenken, zum Beispiel dem Schultergelenk, seltener am Ellbogengelenk.
Wann hilft Kälte, wann Wärme? Reißhauer: Kälte ist angezeigt, wenn Gelenke geschwollen sind, schmerzhaft und gerötet. Man kann unterschiedliche Formen einsetzen wie die einfache Kältepackung, kühles Moor oder Fango. Bei der Kaltlufttherapie wird die Kälte berührungsfrei angewendet. Das Gelenk wird mit einer Luft von minus 30 Grad Celsius umspült. Die Schmerzrezeptoren werden in ihrer Aktivität bis zu vier Stunden nach der Behandlung deutlich abgeschwächt. Durch eine Wiederholung der Therapie tritt auch ein anhaltender Effekt ein. Für schwere Formen der RA ist die Kältekammer geeignet. Die Patienten befinden sich für ein bis eineinhalb Minuten in einem Raum mit minus 70 bis minus 110 Grad. Dafür braucht man aber eine gewisse Belastbarkeit des Herz-Kreislauf-Systems und der Lunge. Wärmetherapie kommt in Frage, wenn die Schrumpfung der Gelenkkapsel sowie die Verkürzung der Muskulatur im Vordergrund stehen.
Was bietet die Ergotherapie für Rheumapatienten? Brandt-Jürgens: Der Patient kann sich durch einen Therapeuten Schienen anpassen und Bandagierungen zeigen lassen. Dadurch beugt er einer weiteren Veränderung der Gelenkstellung vor, hat weniger Schmerzen und auch wieder mehr Kraft. Er kann im Alltag wieder Dinge bewältigen, die er vorher mangels Kraft nicht mehr schaffte: zum Beispiel einen Wasserhahn aufdrehen oder ein Marmeladenglas öffnen. Ergotherapeuten geben auch individuelle Ratschläge zu Hilfsmitteln.
Wann muß ich bei meinem Kind an Rheuma denken? Minden: Warnzeichen sollte eine Gelenkschwellung sein. Häufig ist nur das Kniegelenk betroffen. Auch Fieber, das über einen längeren Zeitraum mit oder ohne Hauterscheinungen auftritt, oder die rheumatische Entzündung der Regenbogenhaut am Auge können die ersten Anzeichen sein. Letztere kann nur der Augenarzt diagnostizieren, dem das Kind zum Beispiel wegen einer vermuteten Sehminderung vorgestellt wird. Bei älteren Kindern können Schmerzen an der Ferse oder in der Lendenwirbelsäule erste Symptome der Erkrankung sein.
Was ist die Ursache von Augenentzündungen? Burmester: Wir unterscheiden verschiedene Entzündungen. Das Auge kann schmerzen und rot werden. Auch die Sehkraft kann nachlassen. Ursache ist vermutlich die Ähnlichkeit der Bindegewebestrukturen des Auges mit denen der Gelenke. Kollagen Typ 2 gibt es zum Beispiel nur im Auge und im Gelenk.
Sörensen: Die Iritis, die Entzündung der Regenbogenhaut, kann sehr hartnäckig sein. Manche Patienten haben nur die Iritis. Bei anderen ist sie eine Begleiterscheinung des Morbus Bechterew oder einer anderen rheumatischen Behandlung. Bei Patienten mit RA sehen wir auch Augenrötungen wegen Trockenheit. Die Tränendrüsen sind mitentzündet, die Augen sind gereizt. Das ist dann das sogenannte Sjögren-Syndrom, das auch durch Mundtrockenheit charakterisiert ist.
Was ist Morbus Bechterew und wie kann man ihn sicher diagnostizieren? Brandt-Jürgens: Der Fachausdruck lautet ankylosierende Spondylitis. Es ist eine Entzündung der Wirbelsäule. Auch die Gelenke von Armen und Beinen können sich entzünden. Im Vergleich zur RA erkranken die Patienten früher, zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Entscheidendes Symptom ist der anhaltende Rückenschmerz, vor allem im Bereich der Lendenwirbelsäule oder des Gesäßes. Die Patienten entwickeln eine Morgensteifigkeit im Rücken. Der Charakter des Rückenschmerzes bei Morbus Bechterew unterscheidet sich von Rückenschmerzen, die durch Bandscheiben ausgelöst werden. Bei Bewegung lassen die Beschwerden nach. Bei Ruhe werden sie schlimmer. Therapeutisch greifen die nichtkortisonhaltigen Entzündungshemmer sehr gut. Sie müssen dauerhaft eingenommen werden, wenn die Erkrankung aktiv ist. Gleichzeitig müssen die Patienten konsequent Krankengymnastik machen, um einer Versteifung des Rückens vorzubeugen. Cortison und die Basismedikamente sind dagegen in diesen Fällen wenig wirksam. Bei schweren Fällen sind die neuen Biologica ein echter Durchbruch in der Therapie.
Reißhauer: Die physikalische Therapie hat besonders muskuläre Verkürzungen zu behandeln. Beim Morbus Bechterew ist auch die Beweglichkeit des Brustkorbs eingeschränkt, das heißt, bei der Einatmung kann er sich nicht entsprechend weiten. Deshalb sind auch spezielle atemtherapeutische Verfahren notwendig.
Noack: Zum Orthopäden kommen meist Patienten, deren Wirbelsäule stark verkrümmt versteift. Es gibt operative Verfahren, um den Rücken dieser Menschen aufzurichten. Bei manchen Bechterew-Patienten steifen auch die Hüften ein. Ihnen kann man ein künstliches Hüftgelenk einsetzen.
Wie äußert sich Fibromyalgie? Sörensen: Bei dieser Krankheitsform tun alle Muskel- und Sehnenansätze weh, immer außerhalb des Gelenks. Auffällig ist auch, daß die Betroffenen schlecht schlafen, nicht nur wegen der Schmerzen. Die Ursache der Fibromyalgie kennen wir nicht. Wir haben auch keinen hinweisenden Laborwert. Therapeutisch beeinflussen wir den Schlaf. Mit einer kleinen Dosis des Antidepressivums Amitriptylin können wir den Schlaf erholsamer gestalten. Seltsamerweise helfen die normalen Schmerzmittel wenig.
Reißhauer: In Studien läßt sich für Verfahren wie Wärmetherapie oder Massage nicht mehr als die Wirkung eines Placebos nachweisen. Es gibt aber Hinweise, daß Bewegung und körperliches Training wirksam sind. Die Patientinnen - meist sind Frauen betroffen - werden an Sport wie Nordic Walking, Joggen, Radfahren oder Schwimmen herangeführt.
Wie finde ich den richtigen Arzt? Sörensen: Die Deutsche Rheuma-Liga ist Ansprechpartner nicht nur für Selbsthilfegruppen, sondern arbeitet im Rahmen der sozialen Beratung eng mit den Rheumatologen zusammen. Wir haben eine Liste mit allen Rheumatologen. In den Selbsthilfegruppen hören wir auch, wie die Patienten selbst ihre Ärzte einschätzen. Die Rheuma-Liga bietet Patientenschulungen für verschiedene rheumatische Erkrankungen an (Adresse: Schützenstr. 52, 12165 Berlin, Tel. 805-40 16 oder -51 13).
Mehr Infos im Internet:
www.rheuma-liga-berlin.de www.dgrh.de www.rheuma-online.deAus der Berliner Morgenpost vom 26. Juni 2006