Veröffentlicht am 09.05.2006
Äquivalenzprinzip: Grundsatz der Gleichwertigkeit von Leistung und Gegenleistung. Das Äquivalenzprinzip als versicherungsmathematische Relation ist ein Strukturprinzip der privaten Krankenversicherung (PKV). Die Versicherungsbeiträge werden gleichwertig zu den individuellen Risikofaktoren Eintrittsalter, Geschlecht und Vorerkrankungen sowie abhängig vom Selbstbehalt erhoben.
Bonus-Malus-Regelung: Mit der Bonus-Malus-Regelung im Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) soll die Verantwortung des Arztes für sein Verordnungsverhalten gestärkt werden. Dazu vereinbaren Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) jedes Jahr für bestimmte Arzneimittelgruppen so genannte Durchschnittskosten pro definierte Dosiereinheit, die sich bei wirtschaftlicher Verordnungsweise ergeben. Ärzte, die diese Werte überschreiten, müssen einen Teil der Mehrkosten selbst tragen. Unterschreiten die Medikamentenausgaben einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) den festgelegten Wert, zahlen die Krankenkassen einen Bonus an diese KV. Die verteilt den Bonus an die wirtschaftlich verordnenden Ärzte.
Bürgerversicherung: Dahinter steht die Idee, alle Bürger - also auch Beamte, Selbstständige und Gutverdiener - in die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung als Pflichtversicherung mit individuellen Beiträgen einzubeziehen. Dabei soll die Finanzbasis über das Erwerbseinkommen hinaus erweitert werden. In ihrer Reinform bedeutet die Bürgerversicherung das Ende des Parallelsystems von privater Krankenversicherung (PKV) und gesetzlicher Krankenversicherung (GKV).
Disease-Management-Programme (DMP): Die DMP sind strukturierte Behandlungsprogramme für Patienten mit bestimmten chronischen Erkrankungen.
Zurzeit gibt es Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, Brustkrebs, Koronare Herzkrankheit sowie Asthma und Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Ziel der DMP ist, die Behandlung chronisch Kranker durch eine aufeinander abgestimmte und kontinuierliche Betreuung zu verbessern, die Lebensqualität der Patienten zu steigern und Folgeerkrankungen zu verhindern. Wesentlicher Baustein der DMP sind zielgruppenspezifische Schulungsprogramme, die Ärzte und Krankenkassen gemeinsam erarbeiten. Sie entsprechen dem gesicherten Stand des internationalen Wissens und unterstützen den Arzt bei der Wahl der richtigen Behandlungsmethode. Mit den DMP können Patienten den eigenverantwortlichen Umgang mit ihrer Erkrankung trainieren. Zudem soll die Bereitschaft der chronisch Kranken, ärztlichen Therapieanweisungen zu folgen (die so genannte Compliance), erhöht werden.
Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM): Der EBM bestimmt als Honorarordnung der Vertragsärzte jeweils alle abrechnungsfähigen Leistungen. Er ist verbindliche Abrechnungsgrundlage der Kassenärztlichen Vereinigungen, Vertragsärzte und Krankenkassen. Der EBM enthält keine Euro-Angaben, sondern stellt den Wert der ärztlichen Leistungen in Punkten dar.
Festbetrag: Der Festbetrag ist die Obergrenze, bis zu der die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten etwa für ein Arzneimittel übernehmen. Übersteigt der Preis des Medikaments den Festbetrag, muss der Versicherte die Mehrkosten selber tragen. Das Festbetragssystem ist mit dem Gesundheitsreform-Gesetz (GRG) 1989 eingeführt worden, um den Anstieg der Arzneimittelausgaben durch einen verstärkten Preiswettbewerb zu begrenzen.
Festbeträge werden für bestimmte Arzneimittelgruppen, nicht für jedes einzelne Medikament, gebildet.
Kontrahierungszwang: Er bezeichnet die gesetzlich auferlegte Pflicht zur Annahme eines Vertragsangebotes. Die gesetzlichen Krankenkassen unterliegen
- im Gegensatz zu den privaten Versicherern - dem Kontrahierungszwang und sind zur Aufnahme neuer Mitglieder unabhängig von deren Gesundheitsstatus oder finanzieller Leistungskraft verpflichtet.
Kopfpauschale/Kopfprämie: Alle beitragspflichtigen Versicherten zahlen einen fixen Beitrag ("Prämie"), der unabhängig vom persönlichen Einkommen ist.
Über steuerfinanzierte Zuschüsse werden Versicherte mit geringem Einkommen unterstützt, damit sie finanziell nicht überfordert werden. Die paritätische Finanzierung der Krankenkassenbeiträge durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer wird aufgegeben.
Kostenerstattung: Die Kostenerstattung ist ein Strukturprinzip der privaten Krankenversicherung (PKV). Im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) müssen Versicherte im Rahmen der Kostenerstattung grundsätzlich alle Kosten für Krankenbehandlungen zunächst selber finanzieren. Die PKV erstattet die Kosten je nach Versicherungsbedingungen nach Vorlage der Rechnung voll oder teilweise. In der GKV muss die Kostenerstattung als Ausnahme vom Sachleistungsprinzip gesetzlich gestattet sein. Hier hat das GKV-Modernisierungsgesetz substanzielle Änderungen gebracht: So können seit dem 1. Janur 2004 alle gesetzlich Versicherten anstelle von Sach- und Dienstleistungen die Kostenerstattung wählen. Sie sind an diese Wahl mindestens ein Jahr gebunden. Die Kosten werden nur bis zu dem Betrag erstattet, der bei entsprechender Sachleistung angefallen wäre, abzüglich gesetzlicher Zuzahlungen und einem Abschlag für fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung und Verwaltungskosten
Risikopool: Ergänzend zum Risikostrukturausgleich (RSA) werden die finanziellen Belastungen für besonders aufwändige Leistungsfälle zwischen den Krankenkassen teilweise durch einen Risikopool ausgeglichen. Übersteigen die wichtigsten Leistungsausgaben eines Versicherten den Schwellenwert (zurzeit 20.750,74 Euro pro Jahr), werden die darüber liegenden Kosten der Kasse zu 60 Prozent durch den Risikopool erstattet.
Risikostrukturausgleich (RSA): Der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung verfolgt das Ziel, die unterschiedliche Versichertenstruktur der Krankenkassen auszugleichen. Er soll verhindern, dass sich einzelne Kassen Vorteile im Wettbewerb verschaffen, indem sie vor allem um junge, gesunde und gut verdienende Versicherte werben. Maßgeblich sind zurzeit Kriterien wie die Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder, die Zahl der Familienversicherten sowie Alter und Geschlecht der Versicherten. Beim vorgesehenen morbiditätsorientierten RSA wird der Gesundheitszustand der Versicherten direkt berücksichtigt.
Sachleistung: Die Sachleistung ist ein Strukturprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Die Versicherten erhalten im Krankheitsfall die erforderlichen medizinischen Gesundheitsleistungen, ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen, als Naturalleistungen. Das Sachleistungsprinzip verpflichtet die Krankenkassen, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts sicherzustellen. Hierfür schließen die Kassen Verträge mit den Leistungserbringern wie Vertrags(zahn)ärzten, Krankenhäusern und Apotheken bzw. deren Verbänden, damit im Krankheitsfall die erforderlichen Leistungen erbracht werden können.
Selbstverwaltung: Der Staat hat die Gesundheitsversorgung der Bürger an die Selbstverwaltung übertragen. Die Träger der Selbstverwaltung - Krankenkassen, Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen - sind so genannte Körperschaften des öffentlichen Rechts. Das wichtigste Organ der Selbstverwaltung der Kassen ist der Verwaltungsrat. In der AOK-Gemeinschaft wird er paritätisch -das heißt je zur Hälfte- von der Arbeitgerberseite gebildet.
Der Verwaltungsrat trifft alle Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung, beschließt die Satzung und entscheidet über die Höhe des Beitragssatzes. Die Krankenkassen unterstehen der Aufsicht der Länder bzw. des Bundes. Weite Teile der ärztlichen und stationären Versorgung werden durch die Selbstverwaltung der Kassen und der Ärzteschaft über Verträge gestaltet. Zentrales Gremium der so genannten gemeinsamen Selbstverwaltung mit den Kassenärztlichen und Kassenzahn- ärztlichen Vereinigungen ist der Gemeinsame Bundesausschuss, der unter anderem Detailentscheidungen über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung trifft.
Solidaritätsprinzip: Das Solidaritätsprinzip ist ein Grundpfeiler der gesetzlichen Krankenversicherung. Entscheidend hierbei ist: Alle Versicherten haben Anspruch auf die gleichen Leistungen, unabhängig von individuellen Faktoren wie Beitragshöhe, Familienstand oder Krankheitsrisiko. Der Krankenversicherungsbeitrag richtet sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit des Versicherten. Die Leistungen richten sich also nach der individuellen Bedürftigkeit, die Beitragslast nach der individuellen finanziellen Leistungsfähigkeit.