Veröffentlicht am 16.07.2006
13.07.06 (psg). 54 Seiten umfassen die „Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform 2006“, auf die sich die Große Koalition am 3. Juli verständigt hat. Auf den ersten 24 Seiten werden die Grundzüge der Reform dargelegt. In den 30 Seiten umfassenden Anlagen sind genauen Regelungswege aufgeführt. Der AOK-Mediendienst dokumentiert die wichtigsten Vorhaben.
1. Zur grundsätzlichen Notwendigkeit weiterer struktureller Reformen im Gesundheitswesen
Deutschland hat ein modernes und leistungsfähiges Gesundheitswesen, das allen Bürgerinnen und Bürgern Zugang zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung und zugleich rund 4,2 Millionen Beschäftigten und Selbständigen Arbeitsplätze bietet. [...] Angesichts großer Herausforderungen, insbesondere des demografischen Wandels und des medizinischen und medizinisch-technischen Fortschritts, muss das Gesundheitswesen jedoch ständig weiterentwickelt werden. [...] Deswegen haben sich die Koalitionsfraktionen und die Bundesregierung auf folgende Eckpunkte verständigt, mit denen die Strukturen des deutschen Gesundheitswesens modernisiert und neu geordnet werden.
[...]
3. Ambulante ärztliche Versorgung
[...]
a) Optimierte Versorgung
[...] Die ambulante ärztliche Versorgung stützt sich weiterhin auf freiberuflich tätige Hausärzte und Fachärzte sowie in besonderen Fällen auf die Behandlung am Krankenhaus. Im Interesse einer kontinuierlichen Behandlung der Patienten müssen die Zusammenarbeit der verschiedenen Arztgruppen und die Zusammenarbeit des ambulanten und stationären
Sektors verbessert, die Übergänge erleichtert und die Qualität optimiert werden. [...] Damit Geld der Leistung folgen kann, müssen sektorale Budgets überwunden werden. [...] Die Instrumente zur Qualitätssicherung
(z. B. Qualitätszirkel, Qualitätsmanagement, Beachtung von Qualitätsstandards, Einholung von qualifizierten Zweitmeinungen) müssen effektiv genutzt und vergütet werden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen werden hier eine bedeutende Rolle einnehmen.
b) Leistungsgerechte Honorierung
Das ärztliche Vergütungssystem wird vereinfacht und entbürokratisiert. Die von Budgets und floatenden Punktwerten geprägte Honorarsystematik wird durch eine Euro-Gebührenordnung abgelöst, die für den fachärztlichen und den hausärztlichen Versorgungsbereich jeweils nach unterschiedlichen Systematiken ausgestaltete Pauschalvergütungen, die in überschaubarer Zahl mit wenigen erforderlichen Einzelleistungsvergütungen kombiniert werden, sowie Abstaffelungsregelungen vorsieht. [...] Kennzeichen eines neuen Vergütungssystems sind:
– Ablösung der bisherigen Budgetierung durch ein neues Vergütungssys-tem mit Mengensteuerung,
– Schaffung einer Gebührenordnung mit festen Preisen und Mengensteuerung,
– Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen,
– Gewährleistung von Verteilungsgerechtigkeit zwischen den Ärzten,
– Gleichbehandlung der gesetzlichen Krankenkassen bei der Finanzierung der ärztlichen Vergütung,
– Honorarzuschläge für besondere Qualität,
– Abbau von Über- und Unterversorgung durch finanzielle Anreize,
– Professionalisierung der Erarbeitung der Vergütungsreform.
[...]
c) Abbau von Über- und Unterversorgung
[...] Die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung bleibt zentrale Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen. Unternimmt eine Kassenärztliche Vereinigung innerhalb einer bestimmten Frist nichts gegen eine existierende oder drohende Unterversorgung, ordnet der Landesausschuss Ärzte/Krankenkassen entsprechende Maßnahmen an. [...]
d) Besondere Versorgungsformen
Die Möglichkeiten der Krankenkassen werden erweitert, Vereinbarungen mit Ärzten zu treffen, die von den einheitlich und gemeinsam beschlossenen Kollektivvereinbarungen abweichen oder darüber hinausgehen können. [...]
Alle Krankenkassen müssen Hausarzttarife für ihre Versicherten anbieten. Die Teilnahme bleibt sowohl für Ärzte wie Versicherte freiwillig. [...]
Die Integrierte Versorgung als Instrument zur besseren Kooperation zwischen verschiedenen Leistungsbereichen und unterschiedlichen Heilberufen wird fortgeführt. [...] Ebenso wird künftig die Pflegeversicherung in die Integrierte Versorgung eingebunden. Zur Förderung der ambulanten Erbringung hochspezialisierter Leistungen am Krankenhaus wird eine eigene Anschubfinanzierung aus Mitteln der Krankenhäuser und Krankenkassen bereitgestellt, die sich zur Hälfte aus 0,5 Prozent der Krankenhausbudgets und zur anderen Hälfte aus Mitteln der Krankenkassen in gleicher Höhe finanziert.
e) Vergütung bei gleichen Leistungen im ambulanten und stationären Sektor
Ambulante Leistungen, die sowohl im Krankenhaus, aber auch in der niedergelassenen Praxis erbracht werden können, sollen mit vergleichbaren Honoraren vergütet werden.
f) Vergütung bei vergleichbaren Leistungen in GKV und PKV
Die privatärztliche Gebührenordnung ist veraltet. Sie bedarf dringend der Novellierung. Ziel muss es aber schon jetzt sein, für vergleichbare Leis-tungen in GKV und PKV ein Leistungsverzeichnis mit vergleichbaren Vergütungen zu schaffen, das inhaltsgleich auch Grundlage der privatärztlichen Gebührenordnung ist. Abweichungen vom Umfang dieses Leis-tungsverzeichnisses und Abweichungen innerhalb des privatärztlichen Gebührenrahmens (Steigerungssätze) bleiben weiterhin möglich. [...]
[...]
5. Stationäre Versorgung einschließlich
der stationären Rehabilitation
Die Finanzierung stationärer Leistungen wird seit 2003 weitgehend auf Fallpauschalen (DRG) umgestellt. Dieser Prozess wird erst Ende 2008 abgeschlossen sein und führt zu erheblichen Veränderungen der Krankenhausversorgung. [...] Rechtzeitig vor Abschluss der Konvergenzphase zwischen altem und neuem Finanzierungssystem muss der Ordnungsrahmen der Krankenhausversorgung dieser Entwicklung angepasst werden. [...] Dabei sind Grundfragen, wie innerhalb eines zu definierenden Zeitraums der Umstieg von einer dualen zur monistischen Finanzierung durchgeführt werden kann, zu klären. Dieser Umstieg hätte eine Übernahme der Investitionskosten durch die GKV zur Folge. [...]
Um die Krankenhäuser als größter Ausgabenfaktor der gesetzlichen Krankenversicherung angemessen an den finanziellen Stabilisierungsmaßnahmen zu beteiligen, werden sie pauschal zu einem Sanierungsbeitrag in Höhe von einem Prozent der Budgets (Landesbasisfallwerte) herangezogen. [...]
6. Arzneimittelversorgung
[...]
a) Flexible Preisvereinbarungen
Das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz hat bereits abweichende Preisvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern eröffnet. Nun wird die Arzneimittelpreisverordnung auf Höchstpreise umgestellt. Damit wird es möglich, dass auch die Apotheker niedrigere Preise vereinbaren können. Daraus resultierende Preisvorteile sind in angemessener Höhe an die Versicherten bzw. Krankenkassen weiterzugeben.
Wird durch Preisvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Apotheken im Jahr 2007 nicht mindestens ein Einsparvolumen von 500 Millionen Euro erreicht, tragen die Apotheker den Differenzbetrag durch einen entsprechend erhöhten Kassenrabatt. Damit soll ein wirtschaftlicher Anreiz für flächendeckende Preisverhandlungen gesetzt werden.
b) Auseinzelung
Die Abgabe von einzelnen Tabletten durch Apotheken wird erleichtert.
c) Kosten-Nutzen-Bewertung
Um eine angemessene Grundlage für Preisverhandlungen und Erstattungshöhen zu erhalten, wird die bestehende Nutzen-Bewertung für Arzneimittel zu einer Kosten-Nutzen-Bewertung erweitert. [...]
d) Verordnung mit Zweitmeinung
Die Verordnung von kostenintensiven bzw. speziellen Arzneimitteln, Diagnostika und Hilfsmitteln durch den behandelnden Arzt muss in Abstimmung mit fachlich besonders ausgewiesenen Ärzten erfolgen. [...]
[...]
f) Wirtschaftlichkeitsprüfungen
Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden auf gravierende Fälle von Ressourcenverschwendung begrenzt. Die Ärzte werden von bürokratischen Auflagen entlastet. Das Prüfungsverfahren wird gestrafft und auf höchstens zwei Jahre nach dem Verordnungsquartal begrenzt. [...]
g) Rückgabe nicht verbrauchter Arzneimittel
Gemeinschaftseinrichtungen, wie z.B. Hospize und Pflegeheime, die Arzneimittel zentral bevorraten können, dürfen nicht genutzte Produkte an andere Patienten abgeben.
[...]
11. Erweiterung der Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten der Versicherten
Die Verbesserung von Transparenz, der Ausbau wettbewerblicher Strukturen und der Abbau bürokratischer Hemmnisse sind Voraussetzungen für die Erweiterung der Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten der Versicherten. Dies gilt u. a. für die Wahl [...] der Krankenkasse bzw. der Krankenversicherung. Dabei ist in der PKV sicherzustellen, dass ein Wechsel zwischen Versicherungsunternehmen in einem vergleichbaren Tarif auch aus Bestandstarifen durch Kontrahierungszwang und Portabilität der Altersrückstellung erleichtert wird. [...]
12. Prävention
[...] Mit einem Präventionsgesetz soll die Kooperation und Koordination bei Maßnahmen der Prävention sowie die Qualität der Maßnahmen der Sozialversicherungsträger und –zweige übergreifend und unbürokratisch verbessert werden. [...] Die Inanspruchnahme von medizinischer Früherkennung und Vorsorgeleistungen sollte für die Gruppe der 45- bis 55-jährigen durch eine Bonus / Malus Regelung nach dem Vorbild der Vorsorgescheckhefte beim Zahnersatz gesteigert werden.
13. Leistungskatalog und Zuzahlungen
Der Umfang des Leistungskatalogs und die Zuzahlungen einschließlich der Überforderungsregelungen bleiben im wesentlichen unverändert. [...] Impfungen, sofern von der STIKO empfohlen, und Mutter-Vater-Kind-Kuren werden in Regel- und Pflichtleistungen überführt. Bei selbstverschuldeten Behandlungsbedürftigkeiten – zum Beispiel nach Schönheitsoperationen, Piercings, Tätowierungen – müssen in stärkerem Umfang von Möglichkeiten der Leistungsbeschränkung Gebrauch gemacht werden. [...]
Die Überforderungsregelung von einem Prozent gilt nicht für solche chronisch Kranken, die bei einer adäquaten Therapie nicht hinreichend mitwirken. Die Definition für den Begriff „chronisch Kranke“ wird enger und zielgenauer definiert.
14. Reform der Institutionen
[...]
a) Öffnung und Gründung von Krankenkassen:
Grundsätzlich sollten zu einem bestimmten Stichtag alle Krankenkassen für den Wettbewerb geöffnet werden. Für heute geschlossene BKKen sollte eine Ausnahmeregelung geschaffen werden. [...]
[...]
d) Kassenfusionen
Jede Kasse darf mit anderen Kassen im GKV-System fusionieren. Fusionen sollen aber weiterhin in einem geordneten Rahmen erfolgen. Das heißt:
– Fusionen bedürfen weiterhin der Zustimmung der vor der Fusion zuständigen Aufsichtsbehörden. [...]
– Ein Staatsvertrag ist nicht erforderlich. [...]
e) Straffung der Entscheidungsstrukturen
– Damit zeitliche und organisatorische Abläufe in den Verbänden und der gemeinsamen Selbstverwaltung deutlich gestrafft und Handlungsblockaden vermieden werden, bilden die Krankenkassen bzw. ihre Verbände zur Erfüllung bestimmter Aufgaben auf Bundesebene einen Spitzenverband. Dies kann in Form eines Vereines geschehen. Die Verbindlichkeit der Entscheidungen des Spitzenverbandes für die Krankenkassen bzw. deren Verbände ist zu gewährleisten. Der Spitzenverband erhält einige wenige wettbewerbsneutrale Aufgaben für die gesetzliche Krankenversicherung. Diese Aufgaben umfassen:
1. Der Spitzenverband vertritt die Krankenkassen in der gemeinsamen Selbstverwaltung.
2. Die Vertragskompetenz des Spitzenverbands beschränkt sich auf Kollektivverträge und zwingend einheitlich zu treffende Entscheidungen (z. B. Rahmenvertrag für Vergütung auf Bundesebene, Mindeststandards für Qualitätsanforderungen, Festbetragsfestsetzungen). [...] Auf Landesebene werden die Krankenkassen bei kollektiven Vertragsbeziehungen mit verbindlicher Wirkung für alle Krankenkassen jeweils von einem entsprechenden gemeinsamen Landesverband vertreten.
– Kassen steht es darüber hinaus frei, Verbände oder Zusammenschlüsse zu bilden. Kassen können sich Dritter bedienen, um Aufgaben zu erledigen oder wettbewerbsfähige Verhandlungspositionen zu erlangen.
– Soweit die Krankenkassen bzw. ihre Verbände nicht bis zum 31.12.2007 den Spitzenverband bzw. die jeweiligen Landesverbände errichtet haben, führen die Aufsichtbehörden die Errichtung durch.
f) Haftungsfragen
Die Haftungsregelungen werden den geänderten Kassen- und Verbandsstrukturen angepasst. Dabei ist sicherzustellen, dass bis zum Stichtag grundsätzlich alle Kassen schuldenfrei sind. Gegebenenfalls vorhandene Verbindlichkeiten werden innerhalb der heute geltenden Strukturen vertraglich abgesichert. Zur Verbesserung von Transparenz und Effizienz soll die Rechnungslegung nach dem HGB eingeführt werden. Es ist zu prüfen, ob und inwieweit das Insolvenzrecht in einer wettbewerblich orientierten GKV Anwendung finden sollte. [...]
g) Gemeinsame Selbstverwaltung
– Entscheidungsgremien im GBA werden von Hauptamtlichen besetzt, die von den verschiedenen Seiten (Krankenkassen, Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser) vorgeschlagen werden können und in ihrem Handeln weisungsunabhängig sind. Deren Amtszeiten sind auf höchstens zwei Amtsperioden begrenzt. An der Patientenbeteiligung wird in der bisherigen Form festgehalten.
– Die Gremienarbeit wird gestrafft und transparenter gestaltet. [...] Werden Entscheidungen über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht in angemessenen Fristen getroffen, gelten diese Methoden als zugelassen. Wird ein Antrag auf Ausschluss von Leistungen nicht in angemessener Frist beschieden, bleiben diese Leistungen im Leistungskatalog. Die Möglichkeiten zur Konfliktlösung durch die unparteiischen Mitglieder werden erweitert. Die Möglichkeiten des BMG zur Einflussnahme bis zur Ersatzvornahme werden präzisiert.
[...]
h) Zusammensetzung der Verwaltungsräte
Bei Fusionen und bei der Schaffung neuer Institutionen bedarf es eines einheitlichen Vertretungsrechts in der Selbstverwaltung.
i) Zuständigkeiten der Aufsichtsbehörden
An den bestehenden Aufsichtskompetenzen wird grundsätzlich festgehalten. Zur Gewährleistung einer flächendeckenden Gesundheitsversorgung auch in einem durch Einzelverträge stärker wettbewerbsorientierten Gesundheitswesen erhalten die Länderaufsichtsbehörden die Aufsichtskompetenz über die Versorgungsvertragsgestaltung und damit über die Sicherstellung der Versorgung in ihrem Zuständigkeitsbereich auch bei über die Landesgrenzen hinaus agierenden Kassen.
j) Reform der Kassenärztlichen Vereinigungen
Die Aufgaben und Funktionen der KVen müssen den Veränderungen des Vergütungssystems, der Bedarfsplanung und der Steuerung veranlasster Leistungen (z.B. Arzneimittel) sowie der neuen Möglichkeiten, abweichende Verträge zu schließen, angepasst werden. Die Hauptaufgaben der KVen werden künftig beim Qualitätsmanagement und der Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung liegen.[...]
15. Finanzierung der GKV über einen Gesundheitsfonds
a) Fondsmodell generell
Das Modell eines Gesundheitsfonds sorgt für eine wirtschaftliche Verwendung von Beitrags- und Steuermitteln. Die Kassen bestimmen nicht mehr über die Höhe der Beiträge der Versicherten und Arbeitgeber, und sie ziehen die Beiträge auch nicht mehr selbst ein. In das neue Modell wird mit ausreichenden Finanzreserven gestartet; bis zum Start des neuen Modells müssen sich die Kassen daher entschulden. Ab dann erhalten sie für jeden Versicherten den gleichen Betrag aus dem Fonds. Für Kinder wird ein einheitlicher Betrag kalkuliert, der die durchschnittlichen Kosten deckt.
[...]
b) Ausgleich der Einkommensunterschiede und der Risiken
Die Kassen erhalten künftig für ihre Versicherten aus dem Gesundheitsfonds neben einer Grundpauschale einen alters- und risikoadjustierten Zuschlag. Die Einführung des Fondsmodells erlaubt dadurch einen vereinfachten und zielgenauen Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen mit
– einem Einkommensausgleich zu 100 Prozent,
– einem zielgenaueren Ausgleich der unterschiedlichen Risiken der Versicherten, wie beispielsweise Alter, Krankheit, Geschlecht sowie
– der Abschaffung des Ausgleichs zwischen den Kassen durch Verlagerung in den Fonds. Damit gibt es künftig keine Differenzierung mehr in Zahler- und Empfängerkassen.
c) Beiträge
Der Fonds erhebt Beiträge von den Mitgliedern und Arbeitgebern. Beide Beitragssätze werden gesetzlich fixiert. Der Arbeitnehmerbeitrag enthält den heutigen zusätzlichen Sonderbeitrag von 0,9 Prozent. Die Verteilung der Beitragslast entspricht der heutigen Relation.
d) Beitragseinzug
Durch Verlagerung von den Einzelkassen auf regional organisierte Einzugsstellen wird der Beitragseinzug für alle Sozialversicherungsbeiträge stark vereinfacht. Die Arbeitgeber müssen den Beitrag damit in Zukunft nicht mehr an zahlreiche unterschiedliche Kassen, sondern nur noch an eine Stelle entrichten. [...]
e) Ergänzende Steuerfinanzierung
Mit dem Einstieg in eine teilweise Finanzierung von gesamtgesellschaftlichen Aufgaben (insbesondere die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern) aus dem Bundeshaushalt wird die GKV auf eine langfristig stabilere, gerechtere und beschäftigungsfördernde Basis gestellt. Zu diesem Zweck wird im Haushaltsjahr 2008 ein Zuschuss von 1,5 Milliarden Euro und im Jahr 2009 von drei Milliarden Euro geleistet. Hierfür entstehen keine zusätzlichen Steuerbelastungen. Es wird in diesem Zusammenhang ausgeschlossen, Kürzungen im Leistungskatalog der GKV oder in anderen sozialen Sicherungssystemen vorzunehmen. In den Folgejahren soll der Zuschuss weiter ansteigen.
[...]
f) Zusatzbeitrag, Zu- und Abschläge
Führt dies nicht zum Erfolg, können sie [die Kassen] einen prozentualen oder pauschalen Zusatzbetrag von ihren Mitgliedern erheben. Andererseits können Kassen, die Überschüsse erzielen, diese auch an ihre Versicherten ausschütten. Die Obergrenze des Zusatzbeitrags darf ein Prozent des Haushaltseinkommens (analog zur geltenden Überforderungsregelung bei den Zuzahlungen) nicht überschreiten. [...] Die Finanzierung der Gesundheitsausgaben muss zu mindestens 95 Prozent aus dem Fonds erfolgen. Mit einem gesetzlich festgelegten Anpassungsprozess werden unvermeidbare Kostensteigerungen durch den medizinischen Fortschritt und die demographische Entwicklung zuerst über den vereinbarten, aufwachsenden Zuschuss aus Haushaltsmitteln, soweit darüber
hinausgehend, von Arbeitgebern und Versicherten gleichermaßen getragen. [...] Das Fondsmodell zwingt damit das Management der Kassen, alle Wirtschaftlichkeitsreserven intensiv zu nutzen, wenn sie ihre Versicherten nicht verlieren wollen. Dies ist eine Voraussetzung für Wettbewerb zwischen den Kassen, der den Versicherten durch erweiterte Wahlmöglichkeiten zugute kommt.
16. Verhältnis der PKV zur GKV
– Das plurale System des deutschen Gesundheitswesens soll im Sinne eines fairen Wettbewerbs zwischen den privaten Krankenversicherungen (PKV) und den gesetzlichen Krankenkassen erhalten bleiben. [...]
– Um den Wettbewerb sowohl innerhalb der privaten Krankenversicherung als auch zwischen den Systemen GKV und PKV zu ermöglichen, wird die Portabilität der individuellen Alterungsrückstellungen innerhalb der PKV für den Alt- wie den Neubestand und beim Wechsel zwischen den Systemen gesetzlich geregelt.
– Nichtversicherte bzw. nicht mehr Versicherte sind von dem System zu versichern, aus dem sie kamen bzw. dem sie zugeordnet sind (Nichtversicherte). Ehemalige PKV-Versicherte ohne Versicherungsschutz erhalten ein Rückkehrrecht zur PKV in einen Basistarif.
– Der PKV-Basistarif beinhaltet folgende Elemente: Leistungsumfang der GKV, Kontrahierungszwang ohne individuelle(n) Risikoprüfung und -zuschlag sowie ohne Leistungsausschluss, bezahlbare Prämien, Alterungsrückstellung.
– Um die PKV bei den freiwillig Versicherten zukünftig auch zur Aufnahme schlechter Risiken zu verpflichten, wird der PKV-Basistarif auch für alle freiwillig Versicherten geöffnet.
[...]
Die Eckpunkte im Wortlaut:
www.reform-aktuell.de