Veröffentlicht am 28.11.2006
Anhörungsmarathon zur Gesundheitsreform
(08.11.06) Insgesamt 26 Stunden nimmt sich der Gesundheitsausschuss des Bundestages Zeit, um sich zum "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" – kurz: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz oder GKV-WSG – Kritik und Anregungen von Experten aus allen Bereichen des Gesundheitswesens anzuhören. Mit dabei sind die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen. Sie haben eine gemeinsame Stellungnahme vorgelegt. Ihr Fazit: Die Hauptziele der Reform werden verfehlt, weil es es weder eine neue Finanzierungsgrundlage noch mehr Wettbewerb geben wird.
687 Seiten umfassen die Positionen, die sechs der sieben Spitzenverbände der Krankenkassen zum 581 Seiten zählenden Gesetzentwurf erarbeitet haben. Darin erneuern sie ihre grundsätzliche Kritik an der geplanten Gesundheitsreform. Denn weder werde die Finanzierung der GKV auf eine stabile und dauerhafte Grundlage gestellt noch der Wettbewerb vorangetrieben. In dieser Bewertung sind sich die Kassen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) einig, wie die gemeinsame Pressekonferenz zum Auftakt der Anhörungen am 6. November zeigte. Die Große Koalition belaste durch ihre Vorgaben zur Haushaltssanierung – Kürzung des Bundeszuschusses von jetzt 4,2 Milliarden Euro auf 1,5 Milliarden im nächsten Jahr und Anhebung der Mehrwertsteuer von 16 auf 19 Prozent – und zur Gesundheitsreform die Kassen mit Mehrkosten in Milliardenhöhe.
Die Anhörungen hat der Gesundheitsausschuss bisher auf sieben Termine verteilt. Vorläufig letzter Sitzungstag ist der 14. November. Der AOK-Mediendienst gibt einen Überblick über die wichtigsten Aussagen aus den Stellungnahmen der Spitzenverbände.
Gesundheitsfonds
Das plant die Regierung: Von 2009 an sollen die Beiträge von Arbeitnehmern und deren Arbeitgebern nicht mehr an die jeweilige Krankenkasse fließen, sondern in einen Gesundheitsfonds. Aus diesem Fonds erhalten die Kassen pro Versicherten Pauschalen. Die werden ergänzt um alters-, geschlechts- und krankheitsbezogene Zuschläge. Vorgesehen ist zudem ein Steuerzuschuss, um die Krankheitskosten für die Kinder zu finanzieren. Der Zuschuss beläuft sich 2008 auf 1,5 Milliarden Euro und steigt 2009 auf drei Milliarden Euro. Geplant ist, dass in den darauffolgenden Jahren der Zuschuss in weiteren Schritten soweit erhöht wird, dass die Kosten für die Mitversicherung der Kinder vollständig aus Steuern finanziert werden. (§ 271 SGB V)
Das sagen die Kassen: Die Beitragsgelder werden zwar auf neuen Wegen verteilt, aber an der Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung ändert sich nichts. Aber dies "stellt weder die GKV auf eine bessere finanzielle Grundlage (vor allem, da nur ein marginaler Anteil an allgemeinen Steuermitteln zur Finanzierung herangezogen werden soll), die die Lohnnebenkosten ebenso wie die Versicherten entlasten könnte, noch wird die Solidarität innerhalb des Gesamtsystems der Gesundheitsversorgung insgesamt erhöht, da die PKV nicht in den Gesundheitsfonds einbezogen ist". Deshalb plädieren die Kassen dafür, "auf die Einrichtung des Gesundheitsfonds zu verzichten".
Festsetzung des Beitragssatzes
Das plant die Regierung: Zeitgleich mit dem Start des Gesundheitsfonds legt das Bundesgesundheitsministerium erstmals 2009 per Verordnung einen einheitlichen Beitragssatz für alle derzeit rund 250 Krankenkassen fest. Der Beitragssatz soll so hoch sein, dass er gemeinsam mit Steuerzuschuss und sonstigen Einnahmen etwa durch Beiträge auf Minijobs die Gesamtausgaben der GKV zu 100 Prozent deckt. Der Beitragssatz muss angepasst werden, sobald im laufenden und im folgenden Jahr weniger als 95 Prozent der Gesamtausgaben gedeckt sind. (§ 241 SGB V)
Das sagen die Kassen: Durch diese Regelung nimmt die Große Koalition den Krankenkassen weitgehend ihre Finanzautonomie. Nicht mehr die Verwaltungsräte der Kassen, die sich bei den AOKs aus Vertretern der Arbeitnehmer und deren Arbeitgeber zusammensetzen, entscheiden über die Höhe des Beitragssatzes, sondern die Bundesregierung. Damit besteht zugleich die Gefahr, dass bei der Festlegung des Beitragssatzes nicht allein die Belange der gesetzlichen Krankenversicherung eine Rolle spielen, sondern sachfremde Erwägungen, nicht zuletzt wahlpolitische Überlegungen. Entsprechende Erfahrungen gibt es in der Rentenversicherung. Die Spitzenverbände fordern daher, die Festsetzung des Beitragssatzes auch künftig in der Entscheidung der Beitragszahler einer jeden Kasse zu belassen.
Zusatzbeitrag
Das plant die Regierung: Kommt eine Krankenkasse mit den Pauschalen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, kann sie einen Zusatzbeitrag erheben – entweder als prozentualen Beitrag oder als Pauschale. Dieser Zusatzbeitrag darf ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens der Mitglieder nicht übersteigen. Allerdings ist eine Einschränkung vorgesehen: Erhebt eine Kasse eine Zusatzprämie von maximal acht Euro im Monat, entfällt die Einkommensprüfung. Also müssen Geringverdiener diese acht Euro auch dann bezahlen, wenn sie mehr als ein Prozent ihres Einkommens ausmachen. Den Kassen wird zudem erlaubt, Gelder an ihre Mitglieder auszuzahlen, wenn sie mit den Pauschalen aus dem Gesundheitsfonds Überschüsse erzielen. Für die Große Koalition ist der Zusatzbeitrag der künftig zentrale Parameter für die Wirtschaftlichkeit einer Krankenkasse. (§ 242 SGB V)
Das sagen die Kassen: Aus dem Zusatzbeitrag lässt sich keine Aussage darüber ableiten, wie wirtschaftlich eine Krankenkasse die medizinische Versorgung ihrer Mitglieder organisiert. Vielmehr hängt die Frage, ob ein Zusatzbeitrag und – falls ja – in welcher Höhe dieser notwendig ist, entscheidend von zwei Aspekten ab: von der Einkommenshöhe der Versicherten und davon, in welchem Umfang in den Pauschalen aus dem Gesundheitsfonds die Krankheitskosten berücksichtigt werden. Werden beispielsweise die Kosten der Kassen für chronisch Kranke nur unzureichend erfasst, dann hat eine Kasse mit vielen Chronikern unter ihren Versicherten höhere Ausgaben als eine andere mit wenigen chronisch Kranken und muss deshalb einen Zusatzbeitrag erheben. Dessen Höhe aber hängt vom Einkommen der Mitglieder ab. Das hat eine Studie des AOK-Bundesverbandes ergeben. Danach wären schon bei einer Zusatzprämie von zehn Euro 61 Prozent aller AOK-Mitglieder von der Härtefallregelung betroffen; bei 15 Euro wären es sogar schon 96 Prozent. Denn je mehr Mitglieder unter die Überforderungsklausel von einem Prozent fallen, umso höher ist der Zusatzbeitrag für die restlichen Gutverdiener einer Kasse. Allerdings, auch das hat die AOK-Analyse ergeben, würden bei 15 Euro Zusatzbeitrag 13 der 16 AOKs die notwendigen Gelder gar nicht über die Prämie erzielen. Die Kassen halten die Neuregelung daher für nicht umsetzbar und plädieren dafür, auf den Zusatzbeitrag zu verzichten.
Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich
Das plant die Regierung: Die Krankenkassen sollen aus dem Gesundheitsfonds ab 2009 neben der Grundpauschale pro Versicherten Zu- und Abschläge erhalten. Die orientieren sich am Alter, Geschlecht und Krankheitszustand. Berücksichtigt werden sollen 50 bis 80 Krankheiten, deren Behandlungskosten mindestens 50 Prozent über den Durchschnittsausgaben je Versicherten liegen. Außerdem ist eine Konvergenzphase geplant, in der der Geldtransfer zwischen den Bundesländern auf maximal 100 Millionen Euro im Jahr begrenzt wird. Dieser so genannte morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (RSA) sollte nach geltender Gesetzeslage bereits 2007 eingeführt werden und ist nun – gemeinsam mit der Reform der Vertragsärztevergütung – auf 2009 verschoben worden. (§§ 266, 268, 272 SGB V sowie die geplante Änderung der Risikostrukturausgleichs-Verordnung)
Das sagen die Kassen: Die Spitzenverbände verweisen in ihrer gemeinsamen Stellungnahme darauf, dass sie die gesamte Konstruktion des Gesundheitsfonds ablehnen.
Das sagen AOK, Knappschaft und See-Krankenkasse: Die vorgesehenen Beschränkungen widersprechen den Leitlinien, die das Bundesverfassungsgericht in seinem Beschluss vom 18. Juli 2005 aufgestellt hat. Darin hat das oberste Gericht die Notwendigkeit einer Weiterentwicklung des RSA bestätigt und sich gegen die Einführung von Regionalfaktoren und Transferobergrenzen ausgesprochen, wie sie jetzt mit der Begrenzung auf Krankheitszahl und Schwellenwert sowie mit der Konvergenzphase vorgesehen sind. Deshalb lehnen der AOK-Bundesverband, die Knappschaft und die See-Krankenkasse die geplante Regelung ab. Sie machen aber zugleich für den Fall, dass die Regierungsparteien an ihrem Vorhaben festhalten, Vorschläge, wie die Morbiditätsorientierung praktikabler gestaltet werden kann. So müsse der Begriff Krankheit neu definiert werden, um zur vorgesehenen Begrenzung auf 50 bis 80 Krankheiten zu kommen. Denn nach den Klassifikationen des International Code of Disease (ICD) würden je nach Ebene entweder die heutigen Disease-Management-Programme (DMP) für chronisch Kranke oder nicht einmal alle Krebserkrankungen berücksichtigt. Außerdem solle der Schwellenwert von 50 Prozent in einem mehrstufigen Verfahren ermittelt werden.
Ambulante Versorgung
Das plant die Regierung: Die Krankenkassen werden verpflichtet, eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Mindestanforderungen sind die Teilnahme des Arztes an Qualitätszirkeln zur Arzneitherapie, die Beachtung von Leitlinien, Fortbildung und internes Qualitätsmanagement. Die Kassen können außerdem auf der Basis von Einzelverträgen die vertragsärztliche Versorgung ihrer Versicherten sicherstellen. Die Gesamtvergütungen der ambulanten Versorgung sind jeweils um die Vergütungen dieser Versorgungsformen zu bereinigen. (§§ 73b, 73c SGB V)
Das sagen die Kassen: Positiv ist, dass der Spielraum für so genannte selektive Verträge (im Gegensatz zu den kollektiven Verträgen zwischen Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen) erweitert wird. Sie kritisieren aber, dass die Kassen verpflichtet werden, eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Damit entfalle eine Wettbewerbsmöglichkeit. Problematisch sei außerdem, dass selektive Verträge auch mit den für die Kollektivverträge zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen abgeschlossen werden könnten. Damit konkurriere eine Kassenärztliche Vereinigung mit sich selbst und mit ihren Mitgliedern. Als unzureichend bezeichnen die Kassen die Vorgabe, dass über die so genannte Bereinigung des Gesamtbudgets mit den Kassenärztlichen Vereinigungen verhandelt werden müsse. Diese hätten nach bisherigen Erfahrungen kaum Interesse an selektiven Verträgen. Die Kassen schlagen daher vor, diese Vorgabe zu streichen und das Angebot einer hausarztzentrierten Versorgung zum Gegenstand des Wettbewerbs zwischen den Kassen zu machen.
Gemeinsamer Bundesausschuss
Das plant die Regierung: Das Entscheidungsgremium des Gemeinsamen Bundesausschusses besteht aus neun Mitgliedern: dem neutralen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie jeweils drei Mitgliedern, die zum einen von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, zum anderen vom neuen Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt werden. Diese sechs sind hauptamtlich beim Gemeinsamen Bundesausschuss beschäftigt und in ihren Entscheidungen nicht an Weisungen ihrer Trägerorganisationen gebunden. Das Gesundheitsministerium hat nicht mehr lediglich die Rechtsaufsicht, sondern die Fachaufsicht über den Ausschuss. (§ 91 SGB V)
Das sagen die Kassen: Sie lehnen diese Umstrukturierung des Gemeinsamen Bundesausschusses ab. Der Ausschuss setze mit seinen Entscheidungen so genannte untergesetzliche Normen. Damit dürfe der Gesetzgeber aber aus verfassungsrechtlichen Gründen nur Institutionen beauftragen, die selbst durch Wahlen legitimiert seien. Dieses Prinzip werde derzeit erfüllt. "Bei hauptamtlich Beschäftigten ist die Legitimationskette durch Wahlen durchbrochen." Außerdem sehen die Spitzenverbände die Gefahr, dass die Zugriffsmöglichkeiten des Bundesgesundheitsministeriums auf den Gemeinsamen Bundesausschuss erweitert werden. Damit wäre der Ausschuss aber keine Selbstverwaltungsinstitution mehr wie in der heutigen Zusammensetzung, sondern eine dem Ministerium nachgeordnete Behörde. Deshalb fordern die Spitzenverbände, die derzeitige Struktur und Rechtsaufsicht zu belassen.
Spitzenverband Bund
Das plant die Regierung: Anstelle der heute sieben Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen bilden die derzeit etwa 250 Krankenkassen zum 1. April 2007 einen Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Dieser wird eine Körperschaft des öffentlichen Rechts und soll zum 1. Januar 2008 alle gesetzlichen Aufgaben der heutigen Spitzenverbände übernehmen. Die jetzigen Spitzenverbände werden zum 1. Januar 2009 in Gesellschaften bürgerlichen Rechts (GbR) umgewandelt. Der neue Spitzenverband Bund wird von einem dreiköpfigen hauptamtlichen Vorstand geführt, der vom aus 32 Mitgliedern bestehenden Verwaltungsrat gewählt wird. Der Verwaltungsrat wiederum wird von einer rund 500-köpfigen Mitgliederversammlung bestimmt. Zu den Aufgaben des Spitzenverbands zählen unter anderem die Vergütungssysteme für die Krankenhäuser und die ambulante Versorgung, die Festsetzung der Festbeträge und neuen Höchstbeträge für Arzneimittel sowie die Vorgaben für die jährlichen Vergütungsverhandlungen und Arzneimittelvereinbarungen auf Landesebene. Die Entscheidungen des Spitzenverbands sind verbindlich für alle Landesverbände und Krankenkassen. (§§ 212 ff. SGB V)
Das sagen die Kassen: Sie lehnen die Gründung eines Spitzenverbands Bund ab. Dieser führe zu einer bisher nicht vorhandenen Machtkonzentration. Es sei „völlig inakzeptabel“, dass ein dreiköpfiger Vorstand Entscheidungen über einen Markt mit einem Volumen von 150 Milliarden Euro treffe, während die operative Verantwortung bei den Vorständen der einzelnen Kassen verbleibe. Ohnehin halten die Kassen die Einrichtung eines Spitzenverbands Bund für verfassungswidrig und verweisen auf ein entsprechendes Gutachten der Staatsrechtler Professor Rupert Scholz und Dr. Reimar Buchner. Danach widerspricht die wettbewerbsbeschränkende Konzentration und Zentralisierung von Aufgaben auf den Spitzenverband Bund dem System des gegliederten Krankenkassenwesens, das ja weiterhin bestehen soll. Es dränge sich der Eindruck auf, so die Kassen, dass der Spitzenverband Bund der Einstieg in eine Einheitskasse sei.
Haftung und Insolvenz
Das plant die Regierung: Alle Krankenkassen werden für insolvenzfähig erklärt. Derzeitige Insolvenzausschlüsse auf Landesebene werden beendet. (§§ 155, 171b SGB V)
Das sagen die Kassen: Mit der Insolvenzfähigkeit aller Krankenkassen wird ein Paradigmenwechsel eingeleitet. Bisher gehen im Fall einer Schließung oder Zahlungsunfähigkeit einer Krankenkasse alle Aufgaben und Verpflichtungen auf die kassenarteninternen Haftungsverbünde über. Damit werden die Vergütung der Leistungserbringer und folglich die Gesundheitsversorgung der Versicherten lückenlos gewährleistet. Durch die Insolvenzfähigkeit werden aber die Gläubiger einer zahlungsunfähigen Kasse gemäß der Insolvenzordnung nur noch anteilsmäßig berücksichtigt. Das werde, so befürchten die Spitzenverbände, zu Folgekonkursen unter Leistungserbringern – also niedergelassenen Ärzten, Zahnärzte und Kliniken – führen mit der Konsequenz, dass die medizinische Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten in den betroffenen Gebieten nicht mehr gewährleistet sei. Die Kassen verweisen deshalb auf ein Gutachten des Staatsrechtlers Rupert Scholz für den AOK-Bundesverband. Darin bezeichnet Scholz die geplante Insolvenzfähigkeit aller Kassen als verfassungswidrig, da sich der Staat damit aus seiner "Funktionsgewährleistungsverantwortung" entziehe. Die Spitzenverbände lehnen daher die Insolvenzfähigkeit ab.
Positionen und Gutachten der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen: http://www.aok-bv.de/politik/reformwerkstatt/reform2006/index_08721.html