Veröffentlicht am 22.12.2022
Grundsätzlich ist die korrekt ausgestellte und ausgefüllte Verordnung die Grundlage für die Vergütung Ihrer erbrachten Leistung. Dies wurde mehrfach gerichtlich bestätigt. Wir vom BED e.V. bieten Ihnen daher auf unserer Webseite viele wertvolle Informationen zu diesem Thema, damit Sie wissen, worauf Sie achten müssen.
Sollte es trotzdem einmal zu Absetzungen kommen, unterstützen wir Sie auch bei Widersprüchen, damit Sie Ihre Leistung bezahlt bekommen. Heute berichten wir wieder über zwei derartige Fälle, die zeigen, dass es sich lohnt gemeinsam mit dem BED e.V. in Widerspruch zu gehen.
Leitsymptomatik
Im vergangenen Jahr zahlte die Securvita BKK eine Verordnungsrechnung nicht mit der Begründung, dass bei der angegebenen Diagnosegruppe die Leitsymptomatik "c" gar nicht vorhanden sei.
Dies war zwar korrekt, jedoch stand zusätzlich die Leitsymptomatik auch im Wortlaut auf der Verordnung. Das Kreuz im Feld "c" war dort nach Korrektur der Diagnosegruppe stehen geblieben, obwohl die korrigierte Diagnosegruppe im Heilmittelkatalog nur zwei Leitsymptomatiken (a und b) vorsah.
Wir empfahlen unserer Mitgliedspraxis in Widerspruch zu gehen, da sowohl vertraglich als auch zusätzlich im Fragen-Antworten-Katalog eindeutig geregelt ist, dass in jedem Fall eine Leitsymptomatik auf der Verordnung angegeben sein muss und diese Voraussetzung ja erfüllt war. Ein zusätzliches Kreuz im Feld "c" ist in einem solchen Fall unschädlich.
Die Krankenkasse erkannte den Widerspruch jedoch nicht an, sodass unser Mitglied sich erneut an uns wandte.
Der BED schaltete sich daher ein und konnte schließlich durch seinen Einsatz doch erreichen, dass die Vergütung der erbrachten Leistung erfolgte.
Behandlungsbeginn
Die DDG prüft für die Barmer die Abrechnungen und hat in letzter Zeit u.a. viele korrekte Verordnungen nicht bezahlt, weil offenbar nicht bekannt war, was in § 7 Absatz 5 des Ergovertrages geregelt ist.
Beginn später als 28 Tage bei vorheriger VO desselben Verordnungsfalles
Im Rahmen der Vertragsverhandlungen wollte der GKV-SV einführen, dass grundsätzlich jede Verordnung bis zum Ende therapiert werden muss, bevor mit einer neuen Verordnung desselben Verordnungsfalles begonnen werden kann.
Diesem Wunsch konnten wir nur unter der Voraussetzung entsprechen, dass in einem solchen Fall eine bereits verfrüht ausgestellte folgende Verordnung entsprechend später begonnen werden kann. Auf diese Weise kam die Regelung zustande, welche sich in § 7 Abs. 5 des Ergovertrages findet und im Fragen-Antworten-Katalog vom 14.09.2022 folgendermaßen beschrieben ist:
Frage:
Kann eine Verordnung auch später als 28 Tage nach Ausstellungsdatum begonnen werden?
Antwort:
Wenn bei laufenden Behandlungen desselben Verordnungsfalls (endstellig identischer ICD-10-Code, ggf. an derselben Lokalisation, mit derselben Diagnosegruppe) die weitere Verordnung nicht innerhalb von 28 Kalendertagen begonnen werden kann, behält die später ausgestellte Verordnung auch über 28 Kalendertage hinaus ihre Gültigkeit. Jedoch muss der Behandlungsbeginn der weiteren Verordnung innerhalb von 28 Kalendertagen nach dem letzten Behandlungstermin der zuvor ausgestellten Verordnung erfolgen. Mit dem Ziel eine reibungslosere Abrechnung zu ermöglichen, empfehlen die Vertragspartner vorläufig die folgende freiwillige Angabe: Die oder der Leistungserbringende sollte die weitere Verordnung auf der Rückseite bspw. mit „folgende VO“ oder „weitere VO“ kennzeichnen. (Eine abschließende vertragliche Regelung ist beabsichtigt).
Konkreter Fall und erfolgreicher Widerspruch
Der DDG war nach eigener Aussage diese eindeutige vertragliche Regelung nicht bekannt und die angerufene Mitarbeiterin sah sich auch nicht in der Lage, sich mit dem Thema zu beschäftigen - das sei nicht ihr Problem.
Wir beraten und begleiten Sie gerne, wie z.B. auch in diesen zwei identischen Fällen einer Mitgliedspraxis, welche nicht nur einen Hinweis auf § 7 Abs. 5 des Ergovertrages auf die Verordnung notiert sondern obendrein sogar die jeweils vorherige Verordnung in Kopie der Abrechnung beigelegt hatte. Ein erster schriftlicher Widerspruch half nur für den einen Fall - die Vergütung wurde kommentarlos überwiesen. Auf Nachfrage war der zweite Widerspruch angeblich nicht angekommen, sodass dieser erneut eingereicht wurde.
Die Androhung, dass wir uns direkt einschalten würden, reichte dann im weiteren Verlauf offenbar aus, wie aus dieser Mail unserer Mitgliedspraxis ersichtlich wird: "... nachdem ich der Barmer mit der Rechtsabteilung gedroht hatte, habe ich innerhalb wenigen Tagen einen Brief der Krankenkasse erhalten. Sie bedauern, dass mein Widerspruch 2 mal intern abhandengekommen ist und werden nun die ausstehende Zahlung vornehmen. ..."
Widerspruch lohnt sich
In den hier geschilderten Fällen hatten die Praxen alles richtig gemacht und trotzdem Absetzungen erhalten. Selbstverständlich unterstützen wir Sie in solchen Fällen bis Sie ihr Geld erhalten.
Neben wertvollen Informationen auf unserer Webseite (s.u.) stehen wir Ihnen immer gerne persönlich bei Fragen zur Verfügung. Melden Sie sich gerne auch vor der Abrechnung bei uns zu konkreten Fragen bzgl. der Verordnung und der formalen Vorgaben, damit Sie ihre Leistungen bezahlt bekommen.
Wertvolle Informationen finden Sie z.B. hier: