Veröffentlicht am 03.03.2025
Anlässlich der Streichung der Corona-Sonderregelungen in der Heilmittelrichtlinie wiesen wir darauf hin, dass während der Pandemie der Wegfall der Unterbrechungsregelung keinerlei negative Auswirkungen auf die Versorgung hatte und forderten folgerichtig, dass das Ungültigwerden einer Verordnung bei mehr als 14 Tagen Unterbrechung ersatzlos gestrichen werden solle. Hilfweise schlugen wir vor, zumindest die Pflicht einer Unterbrechungsbegründung auf der Verordnung ersatzlos zu streichen.
Überflüssige Vorgabe
Grundsätzlich kann zunächst einmal unterstellt werden, dass es keine unbegründeten Behandlungsunterbrechungen gibt, weil keine beteiligte Person ein Interesse an unnötigen Unterbrechungen hat. Insofern kann getrost davon ausgegangen werden, dass jede auch längere Unterbrechung begründet ist.
Bürokratie und Zahlungsverweigerung
Aufgrund der aktuellen Vorgaben ist jede Heilmittelpraxis jedoch gezwungen, bei Unterbrechungen von mehr als 14 Kalendertagen eine Begründung auf dem Bestätigungsblatt der Verordnung zu notieren. Immerhin kann diesbezüglich mit Unterbrechungskürzeln (F, K und T) gearbeitet werden, jedoch bleibt der bürokratische Aufwand, Unterbrechungstage akribisch zu zählen und an der richtigen Stelle auf der zweiten Verordnungsseite den entsprechenden Buchstaben zu notieren.
Wird dies vergessen oder das Unterbrechungskürzel versehentlich an eine falschen Stelle gesetzt, werden alle nach der betreffenden Unterbrechung durchgeführten Behandlungseinheiten nicht vergütet.
Dadurch kann es je nach Heilmittel, Anzahl der Behandlungseinheiten und Zeitpunkt der nicht markierten Unterbrechung durchaus zu Verlusten im vierstelligen Bereich je Verordnung kommen, wohlgemerkt aufgrund eines einzigen fehlenden Buchstabens.
Vertrags"partner" verweigern nachträgliche Änderung
Wir Menschen sind nicht perfekt und so kann jeder und jedem einmal ein Fehler unterlaufen oder auch ein Fehler übersehen werden. Das ist insbesondere auf einem Blatt Papier im Normalfall kein Problem, weil dadurch niemand zu Schaden kommt und ein solcher Fehler für alle erkannbar auch korrigierbar ist.
Dieser Grundsatz gilt jedoch für Heilmittelerbringende nicht.
Die Verhandlungsführer der GKV-Seite zeigten von Beginn an keine Bereitschaft eine nachträgliche Änderung bei formalen Fehlern einzuräumen und der andere Ergotherapieverband unterstützte diese Kassenposition bereits bei den Verhandlungen in 2021 zum neuen Vertrag. Dementsprechend nutzen einige Krankenkassen, wie z.B. die Barmer, diese Vorgabe in Heilmittelrichtlinie und geschiedstem Vertrag, um medizinisch notwendige, ärztlich verordnete und fachgerecht durchgeführte Behandlungen nicht zu vergüten und diesbezüglich auch keine nachträgliche Eintragung gelten zu lassen.
Änderung der Heilmittelrichtlinie
Im jüngsten Stellungnahmeverfahren zur Änderung der Heilmittelrichtlinie war der BED der einzige Verband, der einen konstruktiven Änderungsvorschlag eingebracht hatte. In der mündlichen Anhörung verdeutlichten wir, dass es uns vor allem um den Wegfall der Begründungspflicht auf der Verordnungsrückseite geht, um die unangemessen hohe Bestrafung eines formalen Fehlers zu vermeiden.
Änderungsvorschlag abgelehnt - Begründung des G-BA am Thema vorbei
In seiner Begründung zur Ablehnung unserer Vorschläge wurde auf den eigentlichen Punkt gar nicht eingegangen. Wörtlich heißt es:
"... Die geplanten Änderungen der HeilM-RL werden von den Stellungnehmern zur Kenntnis genommen. Im Zusammenhang mit der Aufhebung des § 2a HeilM-RL wurde angeregt, inhaltlich die Regelung aus § 2a Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 HeilM-RL, wonach Verordnungen ihre Gültigkeit verlieren, wenn die Behandlung länger als 14 Kalendertage unterbrochen wird, für den Zeitraum ausgesetzt werden konnte, für den der regionale Ausnahmebeschluss auf Grundlage von § 9 Absatz 2a GO galt, in die Versorgung zu übernehmen. Diesbezüglich wird angeregt § 16 Absatz 4 HeilM-RL zu streichen respektive inhaltlich dahingehend anzupassen, dass die Vertragspartner nach § 125 SGB V abweichende Regelungen zur Gültigkeit der Verordnung bei Therapieunterbrechung vereinbaren können. ..."
Der letzte Satz ist insofern nicht korrekt als wir in unserer schriftlichen Stellungnahme hilfsweise vor allem dazu aufgefordert hatten den zweiten Satz in § 16 Abs. 4 zu streichen:
"Begründete Unterbrechungen sind von der Therapeutin oder dem Therapeuten auf der Verordnung zu dokumentieren."
Hierauf wurde in der Entscheidungsbegründung jedoch gar nicht eingegangen:
"... Dem Änderungsvorschlag kann insofern nicht gefolgt werden, da die aktuell bestehende Regelung in § 16 Absatz 4 HeilM-RL eine Öffnungsklausel nach § 125 SGB V bereits enthält. Die Verträge sehen bereits vor, dass eine angemessene Begründung für die Unterbrechung der Heilmitteltherapie zum Beispiel krankheits-, ferien-, oder urlaubsbedingt erfolgen oder eine Unterbrechung therapeutisch indiziert sein kann. Die nähere Ausgestaltung obliegt bereits heute den Vertragspartnern nach § 125 SGB V. Im Übrigen überprüft der G-BA regelmäßig die Auswirkungen seiner Regelungen im Rahmen der Beobachtungspflicht. Im Ergebnis haben sich aufgrund der schriftlichen und mündlichen Stellungnahmen keine Änderungen am Beschlussentwurf ergeben. ..."
Quelle: Tragende Gründe zum Beschluss vom 20. Februar 2025
Wir bleiben dran
Das gesamte Team des BED e.V. setzt alles daran, dass formale Fehler auf Verordnungen nicht zu Vergütungsverweigerung oder -kürzung führen dürfen und wir werden nicht aufgeben, bis auch Heilmittelerbringenden zumindest die Möglichkeit einer nachträglichen Korrektur von Fehlern auf der Verordnung zugestanden wird.