Veröffentlicht am 16.05.2025
Vergütungsvoraussetzung: Diagnosegruppe muss zu ICD-10-Code passen
Am Anfang steht die Diagnose, die die verordnende Person stellt und direkt danach folgt die gewählte Diagnosegruppe, aus der sich die weiteren Möglichkeiten einer Heilmittelverordnung ergeben. Insofern ist die zur Diagnose korrekt gewählte Diagnosegruppe Voraussetzung für die Vergütung Ihrer Leistung.
Bisher keine automatisierte Kontrolle verfügbar
Aktuell gibt es keine automatisierte Kontrollmöglichkeit, sodass Sie selbst in der Verantwortung sind, die korrekte Zuordnung nach fachlichen Gesichtspunkten zu prüfen.
Heilmittelkatalog
Der original Heilmittelkatalog ist der zweite Teil der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) verabschiedeten Heilmittelrichtlinie.
Er enthält lediglich beispielhaft einige Diagnosen und Kategorien, jedoch keinen einzigen ICD-10-Code.
Diagnoselisten LHB und BVB
Zusätzlich gibt es den Langfristigen Heilmittelbedarf (LHB) und den Besonderen Verordnungsbedarf (BVB) mit konkreten ICD-10-Codes, die konkreten Diagnosegruppen zugeordnet sind und in einer Liste der KBV übersichtlich zusammen gefasst sind:
Weitere mögliche Diagnosen
Selbstverständlich kann auch bei anderen Erkrankungen Ergotherapie oder ein anderes Heilmittel verordnet werden.
Auf dem Markt befindliche Heilmittelkataloge als Print-, App- oder Webversion enthalten meist eine Liste weiterer möglicher Diagnosen (ICD-10-Codes) zu den jeweiligen Diagnosegruppen, die jedoch nicht vollständig sind und auch keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben.
Dieser Umstand ist wichtig, weil er bedeutet, dass auch nicht aufgeführte Diagnosen unter die jeweilige Diagnosegruppe fallen können.
Umkehrschluss nicht zulässig
Der Umkehrschluss, dass eine Diagnosegruppe zu einem ICD-10-Code falsch sein muss, wenn diese Kombination nicht in einer Heilmittelkatalogveröffentlichung enthalten ist, ist daher nicht zutreffend. Oder anders formuliert:
Wenn ein ICD-10-Code in Ihrem Heilmittelkatalog bei einer Diagnosegruppe nicht aufgeführt ist, kann diese Kombination trotzdem korrekt sein.
Bevor Sie daher von einer Arztpraxis die Änderung der Diagnosegruppe fordern, weil diese angeblich nicht korrekt sei, kontaktieren Sie uns gerne, damit wir gemeinsam abklären können, ob die Verordnung nicht vielleicht doch einfach so bleiben kann oder welche Änderungen tatsächlich erforderlich sind.
Es ist dabei nach fachlichen Gesichtspunkten zu entscheiden, ob zu dem ICD-10-Code die von der oder dem Verordnenden gewählte Diagnosegruppe plausibel ist.
Anruf oder Mail genügt
Gerne sind wir unseren Mitgliedern bei dieser Fragestellung behilflich.
Senden Sie uns eine Mail oder rufen Sie uns an und teilen Sie gerne direkt auf dem Anrufbeantworter Ihre Anfrage mit, damit wir Ihnen schnellstmöglich eine Antwort geben können.
BED entwickelt Abfrage-Tool
Hinter den Kulissen sind wir gerade dabei ein Abfrage-Tool zu erstellen, mithilfe dessen Sie künftig direkt nach Eingabe des oder der ICD-10-Code(s) und der verordneten Diagnosegruppe ersehen können, ob diese Kombination so zulässig ist oder die Verordnung diesbezüglich korrigiert werden muss.