PS4 bei F06.7 Leichte kognitive Störung - passt - AOK plus kontaktiert

Seit vielen Jahren werden leichte kognitive Störungen (ICD-10-Code F06.7) mit der Diagnosegruppe PS4 (dementielle Syndrome) verordnet. Bis zur Einführung der Blankoverordnung war das auch nie ein Problem. 

Neuerdings wurden solche Verordnungen jedoch von einigen Krankenkassen nicht mehr vergütet, weil F06.7 angeblich nicht zur Diagnosegruppe PS4 passend sei.

Bei F06.7 reichen die Symptome für die Diagnose Demenz tatsächlich (noch) nicht aus.

Trotzdem ist F06.7 mit PS4 plausibel, wie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) selbst offiziell dokumentiert.

PS4 umfasst dementielle Syndrome und nicht nur diagnostizierte Demenzerkrankungen

Im Rahmen einer Änderung der Heilmittelrichtlinie hat der G-BA selbst die mögliche Einordnung von leichter kognitiver Störung in die Diagnosegruppe PS4 klargestellt.

Die Aussage befindet sich im Abschlussbericht zur Änderung der Heilmittelrichtlinie, nach der mittlerweile auch psychologische Psychotherapeut*innen bei bestimmten Diagnosen Ergotherapie verordnen dürfen. Der G-BA schreibt im vorletzten Absatz auf Seite 2 des Berichtes (=Seite 7 dieses pdf-Dokumentes):

• Abschlussbericht des G-BA zur Änderung der Heilmittel-Richtlinie aus dem Jahr 2020

"Es ermöglicht den Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten eine Verordnung unter der Diagnosegruppe EN1 sowie bei leichten kognitiven Störungen auch PS4 ..."

Damit ist eindeutig klargestellt, dass eine Verordnung mit F06.7 und PS4 zulässig ist. Und dies gilt selbstverständlich für die Ausstellung durch alle Verordnenden und unabhängig davon, ob es sich um eine Blanko- oder eine Nicht-Blankoverordnung handelt.

Noch an einer weiteren Stelle im betreffenden Dokument des G-BA finden wir eine eindeutige Aussage zu diesem Thema*.

Dementielle Syndrome sind insofern ein weiter gefasster Begriff, der nicht nur diagnostizierte Demenzerkrankungen beinhaltet, sondern auch Störungen, die durch die Kombination von verschiedenen dementiellen Krankheitszeichen charakterisiert sind.

F06.7 auch unter EN1 plausibel

Selbstverständlich sind leichte kognitive Störungen zudem auch unter EN1 "ZNS-Erkrankungen (Gehirn)/ Entwicklungsstörungen" fachlich plausibel und insofern zulässig zu verordnen und abrechenbar.

Absetzungen ungerechtfertigt

Sollten Sie von einer Absetzung betroffen sein, die damit begründet wurde, dass die Diagnosegruppe PS4 nicht zur Diagnose F06.7 passend sei, so legen Sie postwendend Widerspruch dagegen ein.

Unseren Mitgliedspraxen stellen wir gerne entsprechende Formulierungsvorlagen zur Verfügung und begleiten Sie, bis Sie die Ihnen zustehende Vergütung erhalten. 

Schreiben an die AOK plus

Da offenbar insbesondere die AOK plus mit dieser Thematik Absetzungen durchführt, haben wir die Kasse diesbezüglich kontaktiert, um den Sachverhalt zu klären und die zeitnahe Vergütung für alle betreffenden Praxen zu erwirken. Wir werden Sie über den weiteren Verlauf in dieser Angelegenheit informieren.

Ihr Team vom BED e.V.

Fußnote

"Die Diagnosegruppe der dementiellen Syndrome umfasst auch die Indikationen für eine neuropsychologische Therapie gemäß Anlage I Ziffer 19

(Neuropsychologische Therapie) § 4 der Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung:

1. F04 Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt,

2. F06.6 Organische emotional labile (asthenische) Störung,

3. F06.7 Leichte kognitive Störung,

4. F06.8 Sonstige näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit, 

5. F06.9 Nicht näher bezeichnete organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit,

6. F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns

..." (s. verlinktes Dokument Abschlussbericht Seite 63 = Seite 68 des pdf, in der Spalte "Begründung")