Barmer verdient Negativauszeichnung - Leistungserbringenden wird unrechtmäßig die Vergütung verweigert

Der Absetzungsrausch bei der Barmer geht weiter. Diese Kasse tut sich unter allen anderen seit geraumer Zeit besonders negativ hervor.

Unterbrechungsregelung

Kann da jemand einen Gesetzestext nicht lesen oder einfach nur nicht rechnen?

Das verantwortliche Personal einer Krankenkasse sollte eigentlich beides beherrschen. Bei der Barmer scheint das jedoch leider nicht (immer) der Fall zu sein. 

Zulässig sind 14 behandlungsfreie Tage ohne Unterbrechungsbegründung, Quellen s.u.. Nun muss der GKV-Spitzenverband bemüht werden, um den Fall auch für die Barmer klarzustellen.

Maßnahmenkürzel

In mittlerweile über 30 uns bekannten Fällen verweigert(e) die Barmer die Vergütung der medizinisch notwendigen, ärztlich verordneten und fachgerecht durchgeführten Leistungen, weil angeblich die Eintragungen auf der Verordnungsrückseite nicht verständlich seien. Die Barmer akzeptiert ganz bestimmte Abkürzungen, andere jedoch aus unerfindlichen Gründen nicht. 

Unser Wunsch, doch bitte hausintern zu klären, dass derartige ungerechtfertigte Absetzungen nicht mehr durchgeführt werden, wurde damit beantwortet, dass das ja sicherlich gar nicht so sei, sondern die Leistungserbringenden das nur so behaupten würden. Wir mögen doch die entsprechenden Absetzungen konkret benennen, damit diese im Detail geprüft werden könnten.  

Eine kooperative Zusammenarbeit zwischen Vertragspartnern stellen wir uns anders vor. Selbstverständlich können und werden wir die konkreten Fälle benennen und klären. Weiterhin werden wir darauf dringen, dass dieser bürokratische Wahnsinn zumindest zukünftig unterlassen wird.

Sollten Sie selbst von einer solchen Absetzung betroffen sein, wenden Sie sich gerne an uns, damit wir uns auch für die Vergütung Ihrer Leistung einsetzen können. 

Quellen

Unterbrechungsregelung gesetzlich, in Heilmittelrichtlinie und vertraglich eindeutig

Gesetz

Gesetzlich ist geregelt:

§ 187 BGB Fristbeginn

(1) Ist für den Anfang einer Frist ein Ereignis oder ein in den Lauf eines Tages fallender Zeitpunkt maßgebend, so wird bei der Berechnung der Frist der Tag nicht mitgerechnet, in welchen das Ereignis oder der Zeitpunkt fällt.

Dies ist auf die Unterbrechung einer Verordnung zutreffend, weil die letzte Behandlung vor der Unterbrechung in den Lauf des Tages fällt.

Heilmittelrichtlinie

In der Heilmittelrichtlinie steht:

"... § 16 DURCHFÜHRUNG DER HEILMITTELBEHANDLUNG

... (3) Wird die Behandlung länger als 14 Kalendertage unterbrochen, verliert die Verordnung ihre Gültigkeit. ..."

Vertraglich

Und dann gibt es eine gleichlautende Formulierung in § 7 Abs 3a im Vertrag Ergotherapie nach § 125 SGB V:

"... Wird die Behandlung länger als 14 Kalendertage unterbrochen, verliert die Verordnung für die noch verbleibenden Behandlungseinheiten ihre Gültigkeit. ..." -> es folgt dann die Ausnahmeregelung bei begründeten Unterbrechungen mit Eintrag eines Begründungskürzels, s. Stichwortinfo Verordnungsunterbrechung

Fazit

Bei einer Unterbrechung von mehr als 14 Tagen ist eindeutig eine Begründung notwendig. 

Eine Unterbrechung von genau 14 Tagen, also ein Zeitraum von bis zu 14 behandlungsfreien Kalendertagen zwischen den Einheiten, ist ohne Begründung zulässig. 

BEISPIEL

Letzte Behandlung am Dienstag und dann spätestens zwei Wochen später am Mittwoch = ohne Begründung zulässig: