Grafik: Bundesverband für Ergotherapeut:innen in Deutschland (BED) e.V., KI-unterstützt erstellt.

Ein persönlicher Standpunkt von Volker Brünger

Seit Monaten wird darüber diskutiert, welche Folgen die angekündigte Strukturreform für die Heilmittelberufe haben wird. Viele verbinden mit ihr große Hoffnungen. Genannt werden vor allem der Direktzugang, eine stärkere Akademisierung und mehr berufliche Eigenverantwortung.

Diese Diskussion ist nachvollziehbar. Sie greift aus meiner Sicht jedoch zu kurz.

Denn bevor wir darüber sprechen, welche Chancen die Strukturreform für unsere Berufe eröffnen könnte, sollten wir zunächst eine andere Frage stellen:

Welchen politischen Auftrag hat diese Reform eigentlich?

Der Auftrag der FinanzKommission Gesundheit besteht nicht darin, die Heilmittelberufe fachlich weiterzuentwickeln oder ihre Profession zu stärken. Sie soll Vorschläge erarbeiten, mit denen die Ausgabendynamik der gesetzlichen Krankenversicherung mittel- bis langfristig wesentlich reduziert werden kann. Untersucht werden dabei ausdrücklich auch Leistungsumfang, Zuzahlungen, Wirtschaftlichkeitsanreize und strukturelle Kostentreiber.

Dieser Ausgangspunkt verändert den Blick auf die gesamte Debatte.

In meinem letzten Kommentar habe ich beschrieben, wie Versorgung zunehmend unter dem Blickwinkel der Ausgabensteuerung betrachtet wird. Ausgangspunkt war damals die Absenkung psychotherapeutischer Honorare. Entscheidend war für mich jedoch nicht allein diese einzelne Entscheidung, sondern die dahinterliegende Logik: Selbst Regelungen, die ursprünglich eine angemessene Vergütung sichern sollten, können später als Instrumente zur Ausgabenbegrenzung genutzt werden.

Heute zeigt sich, dass diese Entwicklung nicht bei den Vergütungen endet.

Gesundheitsausgaben lassen sich im Kern über zwei Stellschrauben beeinflussen, über den Preis einer Leistung und über ihre Menge. Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz setzte im Heilmittelbereich vor allem bei den Preisen an. Vergütungssteigerungen sollten begrenzt und besondere Vergütungsbestandteile der Blankoverordnung abgeschafft werden.

Die angekündigte Strukturreform dürfte nun zunehmend die zweite Stellschraube in den Blick nehmen, die Menge.

Dabei geht es nicht nur um die Zahl einzelner Behandlungseinheiten. Mengensteuerung kann deutlich früher beginnen. Sie entscheidet darüber, welche Erkrankungen einen Zugang zur Versorgung eröffnen, welche Nachweise erforderlich sind, wie lange behandelt werden darf und ob ein Heilmittelbedarf überhaupt als fachlich begründet anerkannt wird.

Eine Leistung muss nicht gestrichen werden, damit weniger Versorgung stattfindet. Es genügt, ihren Zugang enger zu gestalten.

Hoffnung ersetzt keine Analyse

Ein Direktzugang kann Versorgung beschleunigen und die fachliche Verantwortung der Therapierenden stärken. Er kann aber ebenso mit engeren Indikationskriterien, standardisierten Versorgungspfaden, zusätzlichen Dokumentationspflichten und eigener Wirtschaftlichkeitsverantwortung verbunden werden.

Akademisierung kann Forschung, Qualität und eine eigenständige (Weiter-)Entwicklung der Profession fördern. Sie schützt jedoch weder vor Vergütungsbegrenzungen noch vor einer Verengung des Leistungsanspruchs.

Beides, Direktzugang und Akademisierung, sind wichtige berufspolitische Ziele. Beide sind aber keine Antworten auf die gesundheitspolitischen Herausforderungen.

Wer in einer Strukturreform, die darauf ausgerichtet ist Ausgaben zu begrenzen, nur eine mögliche Realisierung des Direktzugangs und der Akademisierung herausliest, nimmt keine Analyse der tatsächlichen Reformziele vor.

Wenn bei Fragen zu Finanzierung, Evidenz, Fachkräftemangel, Mengenentwicklung und Versorgungszugang stets Direktzugang und Akademisierung als Antworten genannt werden, wird die Position beliebig.

Politische Gestaltung beginnt nicht mit der Hoffnung, dass eine Reform, gleich aus welchem Grund, langjährige Verbandsforderungen erfüllen könnte. Sie beginnt mit der nüchternen Analyse, welche Ziele Gesetzgeber und Kostenträger tatsächlich verfolgen, wer die Kriterien festlegt und bei wem Verantwortung und wirtschaftliches Risiko künftig liegen.

Fehlende Evidenz kann zur Erstattungsschwelle werden

Der erste Bericht der FinanzKommission setzt dafür bereits wichtige Vorzeichen. Leistungen ohne nachgewiesenen Nutzen sollen nach Auffassung der Kommission grundsätzlich nicht durch die Solidargemeinschaft finanziert werden. Beim Hautkrebsscreening wird sogar eine vorübergehende Aussetzung während einer erneuten Überprüfung empfohlen.

Damit entsteht ein wesentlicher Unterschied, den es zu erkennen gilt. Nicht erst eine nachgewiesene Unwirksamkeit kann zu Einschränkungen führen. Bereits eine als unzureichend bewertete Evidenzlage kann politisch gegen die weitere Finanzierung verwendet werden.

Für Heilmittel ist dies besonders relevant. Viele Interventionen sind individuell zusammengesetzt, vom Lebensumfeld abhängig und auf langfristige Veränderungen oder Stabilisierung ausgerichtet. Ihr Nutzen zeigt sich nicht nur in kurzfristig messbaren Symptomen, sondern auch darin, dass Menschen ihren Alltag bewältigen, kommunizieren, mobil bleiben, arbeiten oder Pflege vermeiden können.

Wer solche Leistungen nach einem zu engen medizinischen Bewertungsmodell beurteilt, kann ihren tatsächlichen Nutzen systematisch unterschätzen oder gänzlich übersehen.

Evidenzbasierung ist notwendig. Sie darf aber nicht bedeuten, dass Forschungslücken mit Wirkungslosigkeit gleichgesetzt werden. Bewertet werden müssen auch Funktionsfähigkeit, Aktivität, Teilhabe, Selbstständigkeit, Sicherheit, Lebensqualität und langfristig vermiedene Folgekosten.

Gerade darin liegt eines der wesentlichen methodischen Risiken für die Heilmittelversorgung. Die Mengen sind unmittelbar sichtbar. Der Nutzen zeigt sich dagegen häufig als erhaltener Alltag, fortbestehende Teilhabe oder vermiedene Verschlechterung.

Aus Schutzregelungen werden plötzlich Steuerungsprobleme

Besonders deutlich wird die politische Verschiebung in der aktuellen Kommunikation des GKV-Spitzenverbandes.

Bislang stand vor allem die Blankoverordnung im Fokus. Inzwischen werden auch der langfristige Heilmittelbedarf und der besondere Verordnungsbedarf gemeinsam mit ihr als großer Ausgabenblock dargestellt und zur kritischen Neubewertung gestellt.

Man muss verstehen, dass es hier um viel mehr geht als um eine weitere Datenauswertung.

Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf wurden geschaffen, weil schwere, chronische und komplexe Erkrankungen häufig eine umfangreichere oder längerfristige Versorgung erfordern. Sie sollen verhindern, dass medizinisch notwendige Verordnungen allein aufgrund ihrer Menge unter einen pauschalen Wirtschaftlichkeitsverdacht geraten.

Werden diese Schutzregelungen nun vorrangig als weitgehend prüfungsfreier Ausgabenblock beschrieben, verändert sich ihr politischer Deutungsrahmen. Aus dem Schutz erkrankter Menschen wird ein vermeintliches Steuerungsdefizit.

Die zugrunde liegende Auswertung des GKV-SV muss jedoch mit erheblicher Vorsicht gelesen werden. Die Zuordnung zu langfristigem Heilmittelbedarf und besonderem Verordnungsbedarf erfolgt anhand von Diagnosegruppen und ICD-Codes. Notwendige Nebenbedingungen werden nicht vollständig berücksichtigt. Die Werte werden deshalb in der verwendeten Datengrundlage selbst nur als Anhaltspunkt bezeichnet. Auch der Umgang mit möglichen Überschneidungen der zusammengeführten Kategorien ist aus der Veröffentlichung nicht abschließend erkennbar.

Diese Einschränkungen erlauben keine unmittelbaren Rückschlüsse auf Überversorgung und bilden keine hinreichende Grundlage für engere Leistungsansprüche.

Eine politisch wirksame Prozentzahl ersetzt keine Analyse des tatsächlichen Versorgungsbedarfs.

Und dennoch wird damit die nächste politische Erzählung vorbereitet.

Datengestützt ist nicht automatisch evidenzbasiert

Wie unterschiedlich Evidenzmaßstäbe angewendet werden können, zeigt eine aktuelle Veröffentlichung des GKV-Spitzenverbandes zur datengestützten Erkennung individueller Gesundheitsrisiken. 

Nach Angaben des Verbandes hatten 15 Kranken- und Pflegekassen bis Ende 2025 insgesamt 27 Auswertungsmaßnahmen umgesetzt. Rund 1,5 Millionen Versicherte wurden kontaktiert. Etwa 110.000 nahmen anschließend eine empfohlene Maßnahme in Anspruch. Der GKV-Spitzenverband wertet dies als Beleg dafür, dass die datengestützte Ansprache konkrete Versorgungsimpulse auslöst.

Aus der veröffentlichten Auswertung lässt sich jedoch nicht erkennen, wie viele Maßnahmen tatsächlich durch diese Ansprache verursacht wurden. Ein geeigneter Vergleich fehlt. Ebenso bleibt offen, ob sich gesundheitliche Ergebnisse verbessert haben.

Jürgen Windeler, der frühere Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, weist deshalb zu Recht darauf hin, dass eine zeitlich nachfolgende Inanspruchnahme keinen belastbaren Wirksamkeitsnachweis darstellt. Ohne Vergleichsgruppe lässt sich nicht beurteilen, wie viele Menschen die jeweilige Maßnahme ohnehin wahrgenommen hätten. 

Darin zeigt sich ein problematischer Unterschied der Maßstäbe.

Von bestehenden Leistungen wird zunehmend ein strenger Nutzennachweis verlangt. Bei kassenseitigen digitalen Steuerungsinstrumenten scheint dagegen bereits eine angebliche Reaktion auf ein Anschreiben als Erfolgsaussage zu genügen.

Es kann nicht sein, dass Heilmittel ihren Nutzen nach strengen wissenschaftlichen Maßstäben belegen müssen, während bei kassenseitiger Versorgungssteuerung bereits die bloße Inanspruchnahme einer Leistung als Wirksamkeitsbeleg der Steuerung verwendet wird.

Wenn Krankenkassen aus eigenen Daten Zielgruppen auswählen, Versicherte ansprechen und anschließend selbst den Erfolg bewerten, müssen Auswahlkriterien, Vergleichsmaßstäbe, Fehlerquoten und gesundheitliche Ergebnisse unabhängig überprüfbar sein.

Routinedaten zeigen Mengen, nicht den vermiedenen Schaden

Routinedaten bilden vergleichsweise gut ab, welche Leistungen abgerechnet wurden und welche Ausgaben entstanden sind. Sie zeigen aber nur eingeschränkt, warum eine Behandlung notwendig war und was ohne sie geschehen wäre.

Gerade bei chronischen Erkrankungen besteht der therapeutische Erfolg häufig darin, einen Zustand zu stabilisieren oder eine Verschlechterung zu verhindern oder hinauszuzögern. Regelmäßige Heilmittelversorgung kann Pflegebedürftigkeit, Krankenhausaufenthalte, Stürze, Arbeitsunfähigkeit oder den Verlust von Kommunikationsfähigkeit vermeiden.

In Abrechnungsdaten erscheint jedoch vor allem die wiederkehrende Behandlung. Der vermiedene Schaden bleibt unsichtbar.

So entsteht ein strukturelles Verzerrungsrisiko. Kosten und Mengen sind unmittelbar messbar, der langfristige Nutzen und die vermiedenen Folgekosten dagegen häufig nicht.

Krankenkassen verfügen über umfangreiche Abrechnungsdaten, eigene Auswertungsmöglichkeiten, Vertragsmacht und einen direkten institutionellen Zugang zur Gesundheitspolitik.

Eine formale Dominanz der Krankenkassen in der FinanzKommission Gesundheit kann ich zwar nicht belegen. Ihr materieller Einfluss auf Problemdefinitionen und Datengrundlagen ist jedoch nachvollziehbar. So floss etwa eine Auswertung des AOK Bundesverbandes unmittelbar in eine Empfehlung der Kommission zur Blankoverordnung ein.

Deshalb müssen Methodik, Kategorienbildung und Aussagegrenzen kassenseitiger Analysen vollständig transparent sein. Entscheidungen über den Leistungsanspruch dürfen nicht allein auf Daten beruhen, die vor allem Ausgaben sichtbar machen.

Digitale Steuerung muss dabei nicht ausschließlich zu weniger Versorgung führen. Sie kann auch neue Mengen erzeugen und vorhandene Kapazitäten in bestimmte Bereiche lenken.

Werden große Versichertengruppen automatisiert zu Untersuchungen, Impfungen oder weiteren Abklärungen aufgefordert, entstehen zusätzliche Kontakte. In einem Versorgungssystem, das bereits durch begrenzte Kapazitäten und lange Wartezeiten geprägt ist, kann dies den Zugang für tatsächlich behandlungsbedürftige Menschen zusätzlich erschweren.

Die entscheidende Frage lautet deshalb nicht allein, ob Digitalisierung mehr oder weniger Versorgung erzeugt. Sie lautet, welche Bedarfe sie sichtbar macht, welche Leistungen sie priorisiert und welche Menschen sie in Versorgung hinein oder aus ihr heraus steuert.

Das GeDIG schafft die Infrastruktur für spätere Steuerung

Der Gesetzentwurf zum Gesetz für Daten und digitale Innovation im Gesundheitswesen schafft Instrumente, die für spätere Strukturentscheidungen genutzt werden können. Dazu gehören digitale Verfahren zur Bedarfseinschätzung, regelmäßige Auswertungen des Versorgungs- und Abrechnungsgeschehens sowie neue Möglichkeiten für Krankenkassen, Datennutzungen in Reallaboren zu erproben.

Die digitale Bedarfseinschätzung soll unter anderem unterscheiden, ob gegenwärtig überhaupt ein Behandlungsanlass besteht, Selbstversorgung ausreicht, Telemedizin geeignet erscheint oder nichtärztliches Fachpersonal einbezogen werden sollte.

Die Anforderungen sollen vor allem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband vereinbart werden. Die maßgeblichen Heilmittelverbände sind bislang nicht als verbindlich zu beteiligende Akteure vorgesehen.

Das ist problematisch, weil ein digitales System nur erkennt, was in seinen Fragen und Entscheidungskriterien abgebildet wird.

Werden Behandlungsbedarfe überwiegend anhand akuter Symptome bewertet, können Einschränkungen von Alltag, Aktivität und Teilhabe übersehen werden. Ein Mensch muss nicht akut gefährdet sein, um ergotherapeutische Unterstützung zu benötigen. Eine Einschränkung muss nicht unmittelbar zu einem Krankenhausaufenthalt führen, um behandlungsbedürftig zu sein.

Was nicht angemessen abgefragt wird, kann im digitalen Verfahren wie ein nicht vorhandener Bedarf erscheinen.

Die entscheidende Frage lautet daher nicht nur, welche Leistung später verordnet wird. Sie lautet bereits, wer überhaupt bis zu einer fachlich angemessenen Bedarfsermittlung gelangt.

Kein digitaler Versorgungseingang darf ohne verbindliche Beteiligung der Heilmittelberufe entwickelt werden. Seine Kriterien, Entscheidungslogiken, Fehlzuweisungen und tatsächlichen Versorgungsfolgen müssen transparent und überprüfbar sein.

Erkennbares Zusammenwirken als starker Risiko-indikator

Es finden sich derzeit keine gesicherten Informationen über einen abgestimmten Gesamtplan zwischen FinanzKommission, GKV-Spitzenverband und den Verantwortlichen des GeDIG.

Allerdings zeigt sich aus den öffentlich dokumentierten Entwicklungen, dass die einzelnen Instrumente funktional ineinandergreifen können.

Die FinanzKommission formuliert den Konsolidierungsauftrag und hohe Evidenzanforderungen. Der GKV-Spitzenverband definiert Blankoverordnung, langfristigen Heilmittelbedarf und besonderen Verordnungsbedarf als Ausgaben- und Steuerungsprobleme. Das GeDIG kann die Datenbasis und die technische Infrastruktur für eine vorgelagerte Zugangssteuerung schaffen.

Hinzu kommt die erkennbare Bereitschaft, kassenseitige Datenauswertungen unmittelbar zur Lenkung von Versicherten einzusetzen. Werden Auswahlkriterien, Ansprache und Erfolgsauswertung durch dieselben Institutionen bestimmt, entsteht eine erhebliche Steuerungsmacht, die einer unabhängigen Kontrolle bedarf.

Aus einer reinen Preisdebatte kann so eine kombinierte Mengen-, Indikations-, Nachweis- und Zugangssteuerung werden.

Das muss nicht durch eine offene Streichung von Leistungen geschehen. Der Anspruch kann formal bestehen bleiben, während Versorgung später, seltener oder nur noch nach zusätzlichen Nachweisen erreichbar wird.

Genau darin liegt das zentrale Risiko für die Versorgung.

Mehr Verantwortung kann auch mehr Haftung bedeuten

Vor diesem Hintergrund muss auch die Forderung nach einem Direktzugang genauer betrachtet werden.

Mehr therapeutische Entscheidungsverantwortung ist nur dann ein Fortschritt, wenn sie mit echter Gestaltungsmöglichkeit, angemessener Vergütung und fachlich passenden Bewertungsmaßstäben verbunden ist.

Wer selbst über Art, Umfang und Dauer einer Behandlung entscheidet, kann auch leichter zum Adressaten von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Mengensteuerung werden. Die derzeitige Kritik an der Blankoverordnung zeigt bereits, wie schnell therapeutische Entscheidungsfreiheit als unzureichend kontrollierte Ausgabenverantwortung dargestellt werden kann. Der GKV-Spitzenverband fordert hier ausdrücklich eine stärkere wirtschaftliche Verantwortung und zusätzliche Prüfmöglichkeiten.

Wenn Krankenkassen die Datengrundlage, Prüfkriterien und Wirtschaftlichkeitsmaßstäbe bestimmen, während Therapierende das finanzielle Risiko tragen, entsteht keine gleichberechtigte Professionalisierung. Es entsteht eine Verlagerung von Verantwortung.

Die politische Aufgabe beginnt jetzt

Eine steigende Behandlungsmenge darf nicht automatisch als Überversorgung gelten. Demografische Entwicklung, chronische Erkrankungen, verbesserte Überlebenschancen sowie längere Lebens- und Erwerbsverläufe können einen höheren Bedarf begründen.

Fehlende Evidenz darf nicht mit nachgewiesener Unwirksamkeit gleichgesetzt werden. Wo belastbare Erkenntnisse fehlen, braucht es Forschung und geeignete Methoden, nicht den vorschnellen Entzug von Versorgung.

Kassendaten dürfen nur mit offengelegter Methodik, geeigneten Vergleichsmaßstäben und unabhängiger Prüfung zur Grundlage politischer Entscheidungen werden. Kosten, Mengen und nachfolgende Inanspruchnahme bilden weder Bedarf noch medizinischen Nutzen vollständig ab.

Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Verordnungsbedarf müssen als Schutzmechanismen für schwer und chronisch erkrankte Menschen erhalten bleiben. Ihre Veränderung darf nicht auf der Grundlage methodisch begrenzter Ausgabenanalysen erfolgen.

Die Heilmittelverbände müssen außerdem verbindlich beteiligt werden, wenn digitale Systeme künftig Behandlungsbedarfe und Versorgungswege vorsortieren.

Mein Fazit

Mein letzter Kommentar beschrieb, wie Versorgung zunehmend zur Kostenfrage gemacht wird. Diese Entwicklung hat sich verstetigt.
Die politische Steuerung verschiebt sich vom Preis zur Menge, von der Verordnung zum Zugang und von der nachträglichen Ausgabenbegrenzung zur vorgelagerten Definition von Behandlungsbedarf.

Zugleich zeigt sich ein problematisches Ungleichgewicht. Während bestehende Versorgung immer strengeren Evidenzanforderungen unterworfen wird, werden kassenseitige Steuerungsmaßnahmen bereits anhand nachfolgender Inanspruchnahme ohne jede Ursachenprüfung als Erfolg dargestellt. Die datenbasierte aber dennoch prosaische Erzählkunst der Kassen muss seitens der Politik deutlich kritischer hinterfragt werden.

Diese strukturelle Verengung würde ich inzwischen sogar als Kassen-Bias bezeichnen. Damit ist keine pauschale Unterstellung bewusster Manipulation gemeint. Der Begriff beschreibt die institutionell naheliegende Tendenz, Versorgung vor allem unter den Gesichtspunkten von Ausgaben, Mengen und kurzfristig messbaren Effekten zu betrachten. Im Heilmittelbereich zeigt sich dieser Kassen-Bias derzeit besonders deutlich. Schutzregelungen für schwer und chronisch erkrankte Menschen werden in der politischen Kommunikation zu Ausgabenblöcken. Methodische Grenzen treten in den Hintergrund. Zahlen werden zumindest so verengt wiedergegeben, dass Kosten und Mengen sichtbar werden, während Versorgungsgründe, langfristiger Nutzen und vermiedene Folgeschäden weitgehend unsichtbar bleiben.

Die entscheidende Auseinandersetzung betrifft deshalb nicht Digitalisierung gegen Nichtdigitalisierung.

Sie betrifft die Macht, Bedarf zu definieren, Menschen in Versorgung hinein oder aus ihr heraus zu steuern und die Wirkung dieser Steuerung nach selbst gewählten Kriterien zu bewerten.

Im Kern werden sich die Vorschläge der FinanzKommission Gesundheit nicht darauf konzentrieren, welche zusätzlichen Kompetenzen die Heilmittelberufe erhalten könnten. Die Vorschläge werden sich damit befassen, wer künftig den Versorgungsbedarf definiert, wer die Daten auswertet, wer die Grenzen festlegt und wer das wirtschaftliche Risiko trägt.

Mit dem Wechsel von Carsten Linnemann an die Spitze des Bundesgesundheitsministeriums stellt sich allerdings eine neue Frage: Bekommt die Strukturreform doch noch eine andere persönliche Note? Linnemann hat die Ausgabendebatte zuletzt nicht ausschließlich auf Leistungen, Leistungserbringende und Versicherte gerichtet. Mit seinem Vorschlag, die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen erheblich zu reduzieren, hat er auch die Strukturen der Kassen selbst zum Gegenstand der Reformdebatte gemacht.

Das ist noch kein Beleg dafür, dass Linnemann dem Kassen-Bias nicht unterliegt. Es eröffnet aber zumindest die Möglichkeit, dass Krankenkassen künftig selbst als Akteure mit eigenen Interessen, eigenen Kostenstrukturen und erheblicher politischer Steuerungsmacht gesehen werden. Ob daraus tatsächlich ein anderer Reformansatz entsteht, wird sich daran zeigen, ob der neue Minister kassenseitige Deutungen übernimmt oder ihre Methodik und Aussagegrenzen ebenso kritisch hinterfragt wie die Versorgungsausgaben.

Noch sind Einschränkungen des langfristigen Heilmittelbedarfs, des besonderen Verordnungsbedarfs oder des allgemeinen Heilmittelzugangs nicht beschlossene Sache. Genau deshalb ist jetzt der Zeitpunkt, diese Entwicklung offen zu benennen.

Eine Leistung, die lediglich formal bestehen bleibt und damit erkrankte Menschen erst später, seltener, nur unter zusätzlichen Voraussetzungen oder gar nicht mehr erreicht, ist keine gesicherte Versorgung.

Wer notwendige Heilmittelversorgung auf diese Weise begrenzt, spart nicht. Er verlagert die Kosten unmittelbar in Pflege, Krankenhausversorgung, Arbeitsunfähigkeit und soziale Sicherung und überlässt die Folgen den erkrankten Menschen, ihren Angehörigen und der Gesellschaft.