Veröffentlicht am 13.08.2026
Grafik: Bundesverband für Ergotherapeut:innen in Deutschland (BED) e.V., KI-unterstützt erstellt.
BED fordert klare Rollentrennung, unabhängige Kontrolle und gleichberechtigten Zugang zu Versorgungsdaten
Krankenkassen finanzieren Leistungen, gestalten Verträge und Vergütungen mit, prüfen Abrechnungen und verfügen über umfangreiche Versorgungs- und Abrechnungsdaten. Gleichzeitig wirken ihre Analysen und Positionen auf gesundheitspolitische Entscheidungen ein.
Damit kommen auf einer Seite des Versorgungssystems unterschiedliche Rollen zusammen.
Genau diese Rollenbündelung nimmt das neue BED konkret "Vom Umsetzungsproblem zur Governancefrage" in den Blick. Es untersucht, welche Zielkonflikte daraus entstehen können, wie diese bislang kontrolliert werden und ob die vorhandenen Strukturen ausreichen, um Versorgung, Wirtschaftlichkeit und langfristige gesellschaftliche Interessen gleichermaßen zu berücksichtigen.
Die ergotherapeutische Blankoverordnung macht diese Fragen besonders anschaulich. Der Gesetzgeber hat mit ihr bewusst mehr therapeutische Verantwortung übertragen. Wenn später über Kosten, Nutzen und Weiterentwicklung dieser Versorgungsform entschieden wird, reicht deshalb der Blick auf abgerechnete Mengen und Ausgaben allein nicht aus.
Abrechnungsdaten zeigen, welche Leistungen abgerechnet wurden und wie sich Mengen und Ausgaben entwickeln. Sie beantworten aber nicht, warum diese Entwicklung eingetreten ist, welche therapeutischen Entscheidungen getroffen wurden, wie hoch der tatsächliche Steuerungs- und Beratungsaufwand war oder welche Folgen eine Versorgung langfristig hat. Der gemeinsame Zwischenbericht zur ergotherapeutischen Blankoverordnung beschreibt genau diese Grenzen der verfügbaren Abrechnungsdaten.
Das Beispiel der Blankoverordnung führt deshalb zu einer grundsätzlicheren Frage:
Sind Aufgaben, Datenzugänge, finanzielle Interessen und Kontrollbefugnisse im Gesundheitswesen so verteilt, dass unterschiedliche Ziele tatsächlich ausgewogen berücksichtigt werden?
Das BED konkret untersucht diese institutionelle Struktur und fragt, wo Rollentrennung, unabhängige Kontrolle und mehr Transparenz erforderlich sind.
Mehr als ein Umsetzungsproblem
Seit Jahren werden im Gesundheitswesen ähnliche Probleme beschrieben: Bürokratie, Fachkräftemangel, mangelnde Abstimmung zwischen Versorgungsbereichen, steigende Ausgaben und Schwierigkeiten, neue Versorgungsformen dauerhaft in die Regelversorgung zu überführen.
Oft folgt daraus eine vertraute Diagnose: Die Lösungen seien im Grunde bekannt, ihre Umsetzung komme lediglich zu langsam voran.
Das BED konkret stellt diese Annahme auf den Prüfstand.
Was, wenn ein Teil der Probleme immer wieder entsteht, weil Aufgaben, Interessen und Entscheidungsbefugnisse innerhalb des Systems ungünstig verteilt sind?
Dann muss eine Reform auch betrachten, wer Entscheidungen trifft, wer die dafür erforderlichen Informationen besitzt, wer die finanziellen Folgen trägt und wer kontrolliert, ob am Ende tatsächlich eine gute und langfristig tragfähige Versorgung entsteht.
Genau darum geht es bei der Governancefrage.
Selbstverwaltung: Der Staat setzt den Rahmen, die Beteiligten gestalten die Versorgung
Das deutsche Gesundheitswesen ist in weiten Teilen nach dem Prinzip der Selbstverwaltung organisiert. Der Staat gibt gesetzliche Rahmenbedingungen und Aufgaben vor. Krankenkassen und Leistungserbringer gestalten innerhalb dieses Rahmens wesentliche Teile der Versorgung eigenverantwortlich. So beschreibt auch das Bundesministerium für Gesundheit das Prinzip der Selbstverwaltung.
Im Heilmittelbereich bedeutet das beispielsweise: Der GKV-Spitzenverband und die maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer schließen die bundesweiten Versorgungsverträge. Für die Blankoverordnung sieht § 125a SGB V ebenfalls ausdrücklich eine vertragliche Ausgestaltung durch diese Partner vor. Kommt ein Vertrag ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet die gesetzlich vorgesehene Schiedsstelle.
Diese Schiedsstelle ist paritätisch angelegt. Sie besteht aus Vertretern der Krankenkassen und der Heilmittelerbringer in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern.
Der Gesetzgeber behält gleichzeitig die Befugnis, den gesetzlichen Rahmen zu verändern.
Auch die Selbstverwaltung steht unter staatlicher Aufsicht. Diese Aufsicht bezieht sich grundsätzlich auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht.
Damit entsteht eine wichtige Abgrenzung: Die staatliche Rechtsaufsicht übernimmt nicht automatisch eine übergeordnete Gesamtbewertung, die bei jeder Entscheidung kurzfristige Finanzinteressen, Versorgungsqualität und langfristige gesellschaftliche Folgen gegeneinander abwägt.
Gerade deshalb kommt es darauf an, wie innerhalb des Systems Rollen, Datenzugänge und Kontrollmöglichkeiten verteilt sind.
Krankenkassen erfüllen mehrere Aufgaben gleichzeitig
Gesetzliche Krankenkassen sind weit mehr als Kostenträger. Sie haben einen gesetzlichen Versorgungsauftrag und müssen zugleich auf Wirtschaftlichkeit und die finanzielle Stabilität des Systems achten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verlangt, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Diese Ziele sind jeweils nachvollziehbar. Ihre Verbindung kann jedoch strukturelle Zielkonflikte erzeugen.
Krankenkassen finanzieren Leistungen und tragen damit unmittelbar deren Kosten. Gleichzeitig gestalten sie Vertrags- und Abrechnungsregelungen mit und kontrollieren, ob Leistungen nach diesen Regeln vergütet werden können. Aufgrund ihrer Abrechnungsfunktion verfügen sie zudem über umfangreiche Datenbestände, aus denen Entwicklungen des Versorgungsgeschehens abgeleitet werden.
Ein und dieselbe Versorgung kann damit aus unterschiedlichen Perspektiven sehr verschieden bewertet werden.
Für Versicherte kann eine therapeutische Versorgung erforderlich sein, um Selbstständigkeit zu erhalten oder gesundheitliche Verschlechterungen zu vermeiden. Für die Krankenkasse bedeutet diese Versorgung zunächst eine Ausgabe.
Der Nutzen kann dagegen weit darüber hinausreichen und sich möglicherweise erst später zeigen – etwa beim Erhalt der Selbstständigkeit, der Erwerbsfähigkeit oder bei einem geringeren Unterstützungs- und Pflegebedarf.
Die entscheidende Frage ist deshalb, ob die institutionellen Rahmenbedingungen dafür sorgen, dass bei konkurrierenden Zielen nicht automatisch derjenige Maßstab dominiert, der für eine einzelne Institution kurzfristig am stärksten messbar oder finanziell relevant ist.
Die Blankoverordnung zeigt den Zielkonflikt besonders deutlich
Mit der ergotherapeutischen Blankoverordnung hat der Gesetzgeber Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten bewusst mehr Verantwortung für den Behandlungsverlauf übertragen.
Sie entscheiden innerhalb des gesetzlichen und vertraglichen Rahmens selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie über die Frequenz der Behandlungseinheiten. § 125a SGB V bezeichnet diese Versorgungsform ausdrücklich als Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung.
Diese erweiterte Versorgungsverantwortung schlägt sich in zusätzlichen Aufgaben nieder. Der gemeinsame Zwischenbericht nennt ausdrücklich den erhöhten Aufwand für die Steuerung des Versorgungsablaufs und die Sicherung der Versorgungsqualität, für die Dokumentation des Versorgungsablaufs sowie für intra- und interprofessionelle Beratungen. Genau diesen besonderen Aufwand sollte die versorgungsbezogene Pauschale berücksichtigen.
Die eigentlichen therapeutischen Maßnahmen wurden dabei, umgerechnet auf die vereinbarten 15-Minuten-Zeitintervalle, in gleicher Höhe vergütet wie in der ergotherapeutischen Regelversorgung nach § 125 SGB V. Die Pauschale hatte damit eine gesonderte Funktion: Sie vergütete den mit der erweiterten Versorgungsverantwortung verbundenen zusätzlichen Aufwand.
Diese Vergütungsregelung entstand im gesetzlich vorgesehenen System der Selbstverwaltung. Nachdem sich die Vertragspartner nicht in allen Punkten einigen konnten, wurde die Schiedsstelle tätig.
Damit war die versorgungsbezogene Pauschale das Ergebnis eines gesetzlich vorgesehenen Entscheidungsverfahrens zur Ausgestaltung einer neuen Versorgungsform.
Dann änderte sich der Bewertungsmaßstab. Mit dem Finanzierungsdruck in der gesetzlichen Krankenversicherung erhielt die FinanzKommission Gesundheit den Auftrag, Reformempfehlungen zu Einnahmen und Ausgaben der GKV zu erarbeiten. Bei ihrem ersten Bericht lag ein besonderer Schwerpunkt ausdrücklich auf der Begrenzung der Ausgabendynamik und auf kurzfristig ab 2027 wirksamen Maßnahmen zur Stabilisierung der Beitragssätze.
Auch die Blankoverordnung geriet dabei in den Blick.
Die FinanzKommission empfahl, die gesonderten Pauschalen im Zusammenhang mit der Blankoverordnung in Ergo- und Physiotherapie abzuschaffen.
Die Begründung verdient besondere Aufmerksamkeit.
Die Kommission verweist ausdrücklich auf stichprobenartige Analysen des AOK-Bundesverbandes auf Basis von Abrechnungsdaten nach § 302 SGB V, die ihr vorgelegt worden waren. Nach Darstellung der FinanzKommission zeigten diese Analysen keine wesentlichen Unterschiede im durchschnittlichen Therapieaufbau zwischen Blankoverordnung und Versorgung nach § 125 SGB V. Direkt anschließend bewertet die Kommission die zusätzlichen pauschalen Vergütungen als sachlich unbegründet, stellt eine Doppelvergütung fest und empfiehlt ihre Abschaffung.
Aus der politischen Empfehlung wurde schließlich eine gesetzliche Regelung.
Seit dem 30. Juli 2026 bestimmt § 125a SGB V ausdrücklich, dass eine Pauschale, die mit der Abgeltung einer besonderen Versorgungsverantwortung über Bedarfsanalyse oder therapeutische Diagnostik hinaus begründet wird, in diesen Verträgen nicht mehr vereinbart werden darf.
Damit führte die politische Neubewertung letztlich zu einer bundesweit verbindlichen Änderung der Rahmenbedingungen der Blankoverordnung.
Stichproben des AOK-Bundesverbandes als Grundlage einer bundesweiten Entscheidung?
Gerade hier wird die Governancefrage konkret.
Der AOK-Bundesverband ist die politische Dachorganisation der elf AOKen. Als Kernaufgabe nennt er selbst die Vertretung der Interessen der AOK-Gemeinschaft gegenüber Bundes- und Europapolitik, dem GKV-Spitzenverband und weiteren politischen Institutionen.
Dass ein solcher Akteur Daten und Bewertungen in gesundheitspolitische Beratungen einbringt, gehört zur Interessenvertretung.
Für weitreichende politische Entscheidungen ist jedoch entscheidend, welches Gewicht diese Informationen erhalten, welche weiteren Erkenntnisse einbezogen werden und ob die beteiligten Seiten einen vergleichbaren Zugang zum Bewertungsverfahren besitzen.
Im Fall der Blankoverordnung erhielten stichprobenartige Analysen des AOK-Bundesverbandes ausdrücklich Eingang in die Begründung der FinanzKommission. Die Kommission verknüpft diese Analysen unmittelbar mit ihrer Bewertung der zusätzlichen Vergütungen und ihrer Empfehlung zur Abschaffung.
Der veröffentlichte Bericht legt dabei weder die zugrunde liegenden Einzeldaten und die genaue Zusammensetzung der Stichprobe noch eine unabhängige methodische Überprüfung der Analyse offen.
Aus Sicht des BED hätten Daten und Auswertungen, die für eine derart weitreichende bundesweite versorgungspolitische Entscheidung herangezogen werden, unabhängig darauf geprüft werden müssen, ob die Datengrundlage belastbar ist, die Methodik die Fragestellung tatsächlich beantworten kann und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen inhaltlich zutreffen.
Diese Anforderung gilt umso mehr, wenn die zugrunde liegende Analyse von einem Akteur stammt, der zugleich die Interessen derjenigen Institutionen vertritt, die die betreffende Versorgung finanzieren.
Gleichzeitig waren weitere Erkenntnisse bereits vorhanden
Der gemeinsame Zwischenbericht zur ergotherapeutischen Blankoverordnung trägt den Stand 22. Mai 2026 und wurde damit formal erst nach Veröffentlichung des ersten Berichts der FinanzKommission abgeschlossen.
Dieser formale Zeitpunkt bildet den tatsächlichen Stand der fachlichen Arbeiten während der Beratungen der FinanzKommission jedoch nur unvollständig ab.
Nach Kenntnis des BED aus seiner unmittelbaren Beteiligung an der Erstellung des Zwischenberichts war der eigene fachliche Beitrag bereits während der Beratungen der FinanzKommission vollständig erarbeitet. Wesentliche Analysen und Bewertungen hätten zu diesem Zeitpunkt bereits zur Verfügung gestellt werden können.
Auch die Kassenseite war über den GKV-Spitzenverband unmittelbar an der gemeinsamen Erstellung des gesetzlich vorgesehenen Zwischenberichts beteiligt.
Damit stellt sich eine zentrale Frage:
Warum gelangten stichprobenartige Analysen des AOK-Bundesverbandes unmittelbar in die politische Bewertung der FinanzKommission und erhielten dort erkennbar erhebliches Gewicht, während bereits vorhandene Erkenntnisse aus der gemeinsamen Arbeit des GKV-Spitzenverbandes und der maßgeblichen Berufsverbände der Ergotherapie am gesetzlich vorgesehenen Zwischenbericht nicht in vergleichbarer Weise gesichtet und in die Bewertung einbezogen wurden?
Diese Frage gewinnt zusätzlich an Gewicht, weil der gemeinsame Zwischenbericht die Aussagekraft der verfügbaren Abrechnungsdaten deutlich begrenzt. Die Vertragspartner stellen darin übereinstimmend fest, dass die Daten Mengen- und Ausgabenentwicklungen beschreiben können, belastbare Aussagen zur Behandlungs- und Ergebnisqualität aber nicht zulassen. Rückschlüsse auf Folgekosten, Einsparungen oder gesamtversorgungsbezogene Auswirkungen sind ebenfalls nicht möglich.
Diese Frage betrifft unmittelbar die Regeln des politischen Informationszugangs: Wer erhält Zugang zu einem politischen Bewertungsverfahren, welche Informationen werden dort berücksichtigt, welches Gewicht erhalten sie und wie wird sichergestellt, dass unterschiedliche Seiten auf einer vergleichbaren Informationsgrundlage gehört werden?
Bei Entscheidungen mit bundesweiten Folgen müssen diese Wege transparent und überprüfbar sein.
Auch die Beteiligung war nicht gleich verteilt
Nach dem intern dokumentierten Verfahrensablauf des BED waren die maßgeblichen Verbände der Heilmittelerbringer zunächst nicht unmittelbar in die Beratungen der FinanzKommission einbezogen.
Erst nach Intervention des BED wurde ihnen die Möglichkeit eröffnet, ihre Positionen und fachlichen Einwände einzubringen.
Der BED hat dabei insbesondere auf die Funktion der versorgungsbezogenen Pauschale, die erweiterte therapeutische Verantwortung und die Grenzen einer Bewertung auf Basis von Abrechnungsdaten hingewiesen.
Diese Argumente finden sich in der späteren Begründung der FinanzKommission zur Abschaffung der Pauschale nicht wieder.
Damit zeigt sich ein weiterer Aspekt der Governancefrage: Eine ausgewogene Beteiligung braucht vergleichbare Möglichkeiten, Informationen frühzeitig einzubringen und ihre fachliche Relevanz im Bewertungsprozess zur Geltung zu bringen.
Was Abrechnungsdaten zeigen – und was sich aus ihnen nicht erkennen lässt
Abrechnungsdaten können beschreiben, welche Positionen abgerechnet wurden, wie häufig Leistungen vorkommen und wie sich Mengen und Ausgaben entwickeln.
Aus diesen Daten lässt sich jedoch nicht erkennen, welche therapeutischen Entscheidungen im konkreten Behandlungsverlauf getroffen wurden, warum Frequenz oder Dauer verändert wurden, welcher Beratungs- und Koordinationsbedarf bestand oder welche therapeutischen Abwägungen einer Anpassung des Behandlungsplans zugrunde lagen.
Auch Behandlungs- und Ergebnisqualität, vermiedene gesundheitliche Verschlechterungen oder langfristige Auswirkungen auf andere Versorgungsbereiche lassen sich aus diesen Daten nicht ableiten. Genau diese methodischen Grenzen hält der gemeinsame Zwischenbericht ausdrücklich fest.
Besonders aufschlussreich ist dabei die Auswahl der Heilmittel.
Die FinanzKommission verweist darauf, dass die AOK-Stichproben keine wesentlichen Unterschiede bei Auswahl und Kombination der Leistungen gezeigt hätten.
Der gemeinsame Zwischenbericht ordnet genau diesen Befund fachlich ein: Das Auswahlspektrum des Heilmittelkatalogs ist für die derzeit einbezogenen Diagnosegruppen eng begrenzt. Eine wesentliche Veränderung der Heilmittelauswahl ist deshalb strukturell kaum zu erwarten. Die zusätzliche Flexibilität der Blankoverordnung liegt vor allem in der eigenständigen Steuerung von Frequenz, Dauer, Verlauf und Anpassung der Behandlung durch die Ergotherapierenden.
Damit stellt sich die methodische Kernfrage sehr konkret:
Kann eine Vergütung für zusätzliche Steuerungs- und Versorgungsverantwortung mit Daten bewertet werden, die genau diese Steuerungsprozesse nicht abbilden?
Die gesetzlich vorgesehene Evaluation läuft weiter
Der Gesetzgeber selbst hat für die Blankoverordnung einen mehrjährigen Erkenntnisprozess vorgesehen.
§ 125a SGB V verpflichtet die Vertragspartner, nach zwei Jahren einen Zwischenbericht und nach vier Jahren einen weiteren Bericht an das Bundesministerium für Gesundheit zu übermitteln. Dabei sollen unter anderem Auswirkungen auf Versorgungsgeschehen, Mengenentwicklung, finanzielle Auswirkungen sowie Behandlungs- und Ergebnisqualität betrachtet werden.
Die versorgungsbezogene Pauschale wurde damit gesetzlich ausgeschlossen, bevor dieser vom Gesetzgeber vorgesehene längerfristige Bewertungsprozess abgeschlossen ist.
Der Gesetzgeber kann den gesetzlichen Rahmen verändern.
Die entscheidende Governancefrage lautet:
Welche Anforderungen müssen an die Informationsgrundlage gestellt werden, wenn eine im gesetzlich vorgesehenen Selbstverwaltungs- und Schiedsstellenverfahren getroffene Entscheidung korrigiert wird, bevor die vorgesehene Evaluation abgeschlossen ist?
Und weiter:
Wer muss in ein solches Verfahren einbezogen werden, welche Daten müssen berücksichtigt werden und wie wird sichergestellt, dass die Informationen eines finanziell betroffenen Akteurs angemessen eingeordnet und unabhängig überprüft werden?
Transparenz über Daten ist selbst ein Steuerungsinstrument
Politische Entscheidungen brauchen Daten. Gerade deshalb braucht es mehr Transparenz und einen gleichberechtigten Zugang zu entscheidungsrelevanten Informationen.
Wer weitreichende politische Entscheidungen mit Daten begründet, sollte offenlegen, welche Daten verwendet wurden, wie sie ausgewählt und ausgewertet wurden, welche Aussagekraft sie besitzen und welche weiteren Erkenntnisse vorlagen.
Entscheidend ist zudem, wer Daten interpretieren und daraus politische Schlussfolgerungen ableiten kann.
Denn dieselbe Zahlenentwicklung kann unterschiedliche Ursachen haben.
Steigende Ausgaben können beispielsweise durch einen höheren Versorgungsbedarf, mehr behandelte Menschen, veränderte Vergütungen oder eine neue Versorgungsform entstehen. Niedrige Ausgaben können umgekehrt sowohl Ausdruck effizienter Versorgung als auch Folge begrenzter Kapazitäten oder erschwerter Zugänge sein.
Eine tragfähige Bewertung benötigt deshalb Informationen über Bedarf, Zugang, Qualität, Versorgungsergebnisse, Verwaltungsaufwand und langfristige Wirkungen.
Wenn Kontrolle neue Kontrolle erzeugt
Dass institutionelle Anreize Versorgung unmittelbar beeinflussen können, zeigt sich auch bei der Abrechnungsprüfung.
Krankenkassen müssen prüfen, ob Leistungen vertragsgemäß erbracht und abgerechnet wurden. Diese Kontrolle gehört zu einem funktionierenden solidarisch finanzierten Gesundheitssystem.
Für Praxen können Absetzungen erhebliche wirtschaftliche Folgen haben. Sie reagieren deshalb mit zusätzlichen eigenen Kontrollschritten, Dokumentation und internen Prüfverfahren, um Vergütungsverluste zu vermeiden.
Je komplexer die Vorgaben werden, desto größer wird der Aufwand auf beiden Seiten. Aus Kontrolle entsteht Gegenkontrolle, zusätzliche Regelungen schaffen weitere Fehlerquellen und diese wiederum neuen Prüfbedarf.
Im Beratungsalltag des BED zeigt sich die Bedeutung dieser Frage sehr konkret: Ein erheblicher Teil der Beratungen betreffen Verordnungsprüfungen und Absetzungen. Diese interne Beobachtung ist keine bundesweite Hochrechnung. Sie zeigt jedoch, welchen Raum Prüf- und Abrechnungsfragen bei den vom BED beratenen Praxen einnehmen.
Eine funktionierende Prüfarchitektur muss Art und Bedeutung einer Abweichung angemessen berücksichtigen.
Entscheidend ist, ob die therapeutische Leistung tatsächlich erbracht wurde und der Vergütungsanspruch dem Grunde nach besteht oder ob ein Sachverhalt die Leistung selbst beziehungsweise ihre Abrechnungsfähigkeit betrifft.
Formale oder korrigierbare Abweichungen bei Angaben, Nachweisen oder vertraglichen Vorgaben müssen davon angemessen unterschieden werden. Wo eine therapeutische Leistung nachweislich erbracht wurde und ein Fehler ohne Einfluss auf die Versorgung korrigiert werden kann, braucht es transparente, verhältnismäßige und praktikable Korrekturverfahren.
Eine solche Differenzierung schützt Beitragsmittel und verhindert zugleich, dass korrigierbare formale Fehler zum vollständigen Vergütungsverlust für tatsächlich erbrachte therapeutische Leistungen führen.
Der demografische Wandel verlangt einen anderen Blick auf Wirtschaftlichkeit
Mit einer älter werdenden Gesellschaft gewinnt die Frage an Bedeutung, welchen langfristigen Nutzen Gesundheitsversorgung für Menschen und Gesellschaft schafft.
Therapeutische Versorgung kann darauf gerichtet sein, Selbstständigkeit und Teilhabe zu erhalten, gesundheitliche Verschlechterungen zu vermeiden, Erwerbsfähigkeit zu unterstützen oder einen späteren Unterstützungs- und Pflegebedarf zu beeinflussen.
Ob und in welchem Umfang solche Wirkungen bei einer bestimmten Versorgung eintreten, muss mit geeigneten Daten und wissenschaftlichen Methoden untersucht werden.
Für die Steuerung des Gesundheitswesens ist dabei entscheidend, dass der Nutzen einer therapeutischen Versorgung häufig über den Zuständigkeitsbereich desjenigen Kostenträgers hinausreicht, der sie zunächst bezahlt.
Eine kurzfristige Einsparung bei einem Kostenträger kann später höhere Belastungen an anderer Stelle auslösen. Sie kann etwa mit einem höheren Unterstützungs- oder Pflegebedarf, weiteren medizinischen Leistungen oder einem Verlust an Selbstständigkeit und Erwerbsfähigkeit verbunden sein.
Damit entsteht bei getrennten Budgets ein grundlegendes Steuerungsproblem: Für eine einzelne Institution kann es kurzfristig wirtschaftlich attraktiv erscheinen, eigene Ausgaben zu reduzieren, obwohl daraus für den betroffenen Menschen oder an anderer Stelle im Sozial- und Gesundheitssystem langfristig höhere Belastungen entstehen können.
Ein Gesundheitssystem sollte deshalb Anreize vermeiden, bei denen Kosten lediglich zwischen Institutionen verschoben werden.
Die zentrale Frage muss vielmehr lauten:
Welche Versorgung erzeugt für die betroffenen Menschen und für die Gesellschaft langfristig den größten Nutzen – und wie organisieren wir ihre Finanzierung so, dass dieser Nutzen auch für die beteiligten Institutionen handlungsleitend wird?
Der gemeinsame Zwischenbericht zur Blankoverordnung zeigt zugleich, weshalb reine Abrechnungsdaten diese Frage nicht beantworten können: Aussagen zu Folgekosten, Einsparungen oder Auswirkungen in anderen Leistungsbereichen lassen sich daraus nicht ableiten.
Gesundheitspolitik braucht deshalb Betrachtungszeiträume und Bewertungsmaßstäbe, die über die Jahresrechnung eines einzelnen Kostenträgers hinausreichen.
BED fordert einen unabhängigen Governancecheck – und Konsequenzen aus den Ergebnissen
Die Blankoverordnung ist ein konkretes Beispiel. Die dahinterstehende Strukturfrage reicht weit darüber hinaus.
Das BED konkret fordert deshalb eine unabhängige Prüfung der Rollen-, Informations- und Entscheidungsarchitektur des Gesundheitswesens.
Zu klären ist insbesondere:
- Welche gesetzlichen Ziele müssen zentrale Institutionen gleichzeitig verfolgen?
- Wo geraten diese Ziele strukturell miteinander in Konflikt?
- Wer gestaltet Versorgung und Vergütung?
- Wer trägt die unmittelbaren finanziellen Folgen einer Entscheidung?
- Wer verfügt über entscheidungsrelevante Daten?
- Haben die beteiligten Seiten einen vergleichbaren Zugang zu diesen Informationen?
- Wer überprüft Daten, Methoden und daraus gezogene Schlussfolgerungen unabhängig?
- Wie werden Versorgungsqualität und langfristiger gesellschaftlicher Nutzen berücksichtigt?
- Welche Kontrollmechanismen sichern eine ausgewogene Gewichtung unterschiedlicher Ziele?
- Wo sollten Finanzierung, Vertragsgestaltung, Evaluation und Kontrolle institutionell klarer voneinander getrennt werden?
Die Prüfung ist dabei der erste Schritt. Zeigt sie, dass bestimmte Aufgabenbündelungen strukturell immer wieder dieselben Zielkonflikte hervorbringen, müssen Aufgaben, Kompetenzen und Kontrollmechanismen neu geordnet werden.
Besonders kritisch sind Strukturen, in denen eine Institution gleichzeitig finanziell betroffen ist, Vertragsbedingungen mitgestaltet, über wesentliche Daten verfügt, deren Auswertung politisch einbringt und zugleich an Prüf- oder Kontrollprozessen beteiligt ist.
Wo sich die Ziele dieser Funktionen gegenseitig entgegenstehen, braucht es wirksame Checks and Balances.
Gute Versorgung muss zum gemeinsamen rationalen Ziel werden
Ein solidarisch finanziertes Gesundheitswesen braucht Finanzstabilität.
Es braucht ebenso einen verlässlichen Zugang zur erforderlichen Versorgung, ausreichende Kapazitäten, professionelle Verantwortung und Entscheidungen, deren Grundlagen nachvollziehbar und überprüfbar sind.
Die institutionellen Rahmenbedingungen müssen so gestaltet werden, dass diese Ziele gemeinsam verfolgt werden können.
Problematisch wird eine Architektur dort, wo unterschiedliche Aufgaben und Kontrollfunktionen bei einer Institution gebündelt sind und die damit verbundenen Ziele gleichzeitig in unterschiedliche Richtungen weisen. In einer solchen Struktur können kurzfristig leicht messbare Handlungsanreize – beispielsweise die Senkung eigener Ausgaben – stärker wirken als langfristige Versorgungsziele.
Die Rahmenbedingungen müssen deshalb so gestaltet werden, dass gute Versorgung nicht gegen die institutionellen Eigeninteressen einzelner Beteiligter durchgesetzt werden muss. Gute Versorgung muss selbst in ihrem Interesse liegen.
Dafür braucht es klare Rollen, unabhängige Kontrolle, gleichberechtigte Datenzugänge und Bewertungsverfahren, die finanzielle Auswirkungen ebenso einbeziehen wie Versorgungsergebnisse und langfristigen gesellschaftlichen Nutzen.
Langfristiges Ziel ist eine institutionelle Architektur, die gute Versorgung ermöglicht und fördert: Zuständigkeiten, Anreize und Kontrollen müssen so aufeinander abgestimmt sein, dass Finanzierung, Gestaltung, Datenzugang und Kontrolle nicht zu strukturellen Zielkonflikten führen, bei denen kurzfristige Ausgabenbegrenzung regelmäßig den einfachsten und stärksten Handlungsanreiz setzt.
Die entscheidende Frage lautet deshalb:
Sind Aufgaben, Datenzugänge, finanzielle Interessen und Kontrollbefugnisse so verteilt, dass bedarfsgerechte und langfristig tragfähige Versorgung für alle Beteiligten zum rationalen gemeinsamen Ziel werden kann?
Wo die bestehenden Strukturen das verhindern, müssen sie verändert werden.
Der BED wird diese Frage gemeinsam mit seinem Netzwerk und damit mit zahlreichen Akteuren aus Versorgung, Wissenschaft, Verbänden und Politik bewerten und diskutieren und die daraus gewonnenen Erkenntnisse anschließend in die gesundheitspolitische Debatte einbringen.
Download
BED konkret: Vom Umsetzungsproblem zur Governancefrage