Referentenentwurf zur GKV-Stabilisierung: Mehr Verantwortung in der Therapie, aber weniger Anerkennung und mehr Belastung

Gestern wurde bereits der Referentenentwurf zum GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz veröffentlicht. Über das nun an den Tag gelegte Tempo darf man staunen. Der Entwurf greift tief in die Heilmittelversorgung ein.

Besonders brisant sind drei Punkte:

• Die Vergütungsentwicklung im Heilmittelbereich soll strenger gedeckelt werden;
• zusätzliche Versorgungsverantwortung in der Blankoverordnung soll gesetzlich von einer eigenständigen Vergütung abgeschnitten werden;
• und die Zuzahlungen für Versicherte mit Heilmittelbedarf steigen nicht nur einmalig deutlich, sondern künftig automatisch Jahr für Jahr weiter.

Während die Belastung für Praxen und Patientinnen und Patienten sehr konkret ausfällt, werden die Auswirkungen bei den Krankenkassen rechtlich abgefedert. Der Beitrag des Bundes selbst bleibt auffallend begrenzt.

Was der Entwurf für den Heilmittelbereich konkret vorsieht

Der Entwurf will den Heilmittelbereich ausdrücklich der strengen Logik der Grundlohnsummenbindung des § 71 SGB V unterwerfen. In der Begründung heißt es, dass § 71 künftig auch für die Verträge nach §§ 125 und 125a SGB V gilt. Damit haben die Vertragspartner bei Vergütungsvereinbarungen vorrangig den Grundsatz der Beitragsstabilität zu beachten. Preisanhebungen oberhalb der nach § 71 Abs. 3 festgestellten Veränderungsrate sollen ausgeschlossen sein. Hinzu kommt, dass die Veränderungsrate in den Jahren 2027 bis 2029 jeweils noch um einen Prozentpunkt gemindert werden soll. Die Ergotherapie ist an diesem Punkt besonders verwundbar, da nach der bisherigen Berechnungslogik der anderen Vertragspartner für die Vergütungssteigerung eine reine retrospektive Betrachtung greift. Bereits jetzt müssen Praxisinhabende reale Kostensteigerungen vorfinanzieren.

Besonders gravierend ist auch der Eingriff in die Blankoverordnung. Der Entwurf schreibt vor, dass eine separate Pauschale, mit der eine besondere Versorgungsverantwortung in der Heilmittelversorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegolten werden kann, nicht zulässig ist. Die Gesetzesbegründung konkretisiert das noch weiter: Ein erhöhter Aufwand für die Analyse des therapeutischen Bedarfs und die therapeutische Diagnostik wird zwar anerkannt. Ein zusätzlicher Aufwand für die Steuerung des weiteren Behandlungsverlaufs, für Verlaufsdokumentation und für die Sicherung der Versorgungsqualität soll dagegen gerade nicht gesondert vergütet werden. Für die Verträge nach § 125a SGB V im Bereich Ergo- und Physiotherapie wird ausdrücklich verlangt, dass diese gesetzliche Vorgabe nachvollzogen wird und die bisher abrechenbaren versorgungsbezogenen Pauschalen zukünftig entfallen.

Auch bei den Zuzahlungen trifft der Entwurf den Heilmittelbereich unmittelbar. Künftig sollen bei Heilmitteln weiterhin 10 Prozent der Kosten anfallen, zusätzlich aber 15 Euro je Verordnung statt bisher 10 Euro. Gleichzeitig werden die allgemeinen Mindest- und Höchstzuzahlungen auf 7,50 Euro beziehungsweise 15 Euro angehoben. Entscheidend ist: Diese Beträge sollen nicht nur einmalig steigen. Der neue § 61 sieht ausdrücklich vor, dass die genannten Zuzahlungsbeträge jeweils zum 1. Januar eines Kalenderjahres in Höhe der durchschnittlichen Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3, also der Grundlohnrate, angepasst werden. Die Begründung spricht selbst von einer Dynamisierung der Zuzahlungsgrenzen und -beträge.

Warum diese Änderungen für die Versorgung so brisant sind

Die Folgen einer Anbindung der Vergütung an die Grundlohnsumme kennen wir nicht nur aus der Theorie. Die Folgen spüren in der Praxis noch immer. Die Rückabwicklung des TSVG geschieht nun sozusagen im Handstreich der Regierung.

Schon der Wortlaut des Entwurfs sendet ein problematisches Signal nach außen. Bei der Blankoverordnung geht es nicht nur um eine Kürzung einzelner Vergütungspositionen. Das Gesetz erklärt vielmehr ausdrücklich, dass zusätzliche Versorgungsverantwortung, soweit sie über Bedarfsanalyse und therapeutische Diagnostik hinausgeht, nicht mehr eigenständig zulasten der GKV vergütet werden soll. Das ist eine klare politische Botschaft. Sie lautet faktisch: Mehr Verantwortung kann übernommen werden, aber diese Verantwortung begründet keinen eigenständigen Vergütungsanspruch.

Genau darin liegt die Versorgungsgefahr. Therapeutische Verantwortung endet nicht nach der ersten Einschätzung. Wer in der Versorgung mehr Verantwortung übernimmt, muss Behandlungsverläufe steuern, Entscheidungen fortlaufend anpassen, Qualität absichern, Veränderungen dokumentieren und fachlich begründen. Der Entwurf behandelt diese Arbeit aber gerade nicht als zusätzlich vergütungswürdige Leistung. Damit droht eine strukturelle Entwertung genau der Tätigkeiten, die in einer modernen, eigenverantwortlicheren Heilmittelversorgung zentral sind.

Auch die Zuzahlungsseite ist versorgungspolitisch hoch brisant. Heilmittel werden typischerweise nicht punktuell, sondern wiederholt und oft über längere Zeiträume benötigt. Die Erhöhung von 10 auf 15 Euro je Verordnung trifft daher gerade Menschen mit regelmäßigem oder langfristigem Heilmittelbedarf. Hinzu kommt die automatische jährliche Anhebung der Zuzahlungen über die Bindung an die Grundlohnrate. Damit wird aus einer einmaligen Erhöhung ein dauerhaft dynamischer Belastungsmechanismus. Der Entwurf erklärt selbst, dass diese Dynamisierung zur Beitragssatzstabilität beitragen und sicherstellen soll, dass die Ausgaben der Krankenkassen nicht schneller steigen als ihre Einnahmen. Das heißt: Die steigende Belastung der Patientinnen und Patienten ist kein Nebeneffekt, sondern Teil des Finanzierungskonzepts. Für den Heilmittelbereich kommt dann noch zusätzlich die historisch entwickelte und unter heutigen Bedingungen falsche Berechnungslogik der 10 %igen Beteiligung hinzu. Schon heute sehen wir Leistungsverzichte der Patient*innen aufgrund der absurd hohen Zuzahlungsbeträge.

Wie die Lasten verteilt werden

Der Entwurf ist in der Lastenverteilung bemerkenswert offen. Er beziffert selbst, dass der größte Teil des Entlastungsvolumens 2027 mit rund 12 Milliarden Euro und damit rund 60 Prozent des Gesamtentlastungsvolumens durch Vergütungsbegrenzungen und Einsparungen bei Leistungserbringern erbracht werden soll. Hinzu kommt ein Beitrag der Patientinnen und Patienten von rund 3,8 Milliarden Euro im Jahr 2027 durch Leistungsanpassungen und die nachholende Anhebung der Zuzahlungen. Auch Arbeitgeber und Mitglieder werden zusätzlich belastet, unter anderem durch die Anhebung des pauschalen Arbeitgeber-Beitragssatzes für Minijobs, die erhöhte Beitragsbemessungsgrenze und die Begrenzung der beitragsfreien Mitversicherung.

Demgegenüber fällt der Beitrag des Bundes sehr begrenzt aus. Der Entwurf beschreibt diesen im Kern als Verschiebung der Rückzahlung bereits gewährter Darlehen aus den Jahren 2023, 2025 und 2026 auf die Jahre 2035 bis 2039. Es geht also nicht um eine strukturelle stärkere Finanzierung der GKV aus Steuermitteln, sondern im Wesentlichen um ein Verschieben von Rückzahlungen. Auch in der allgemeinen Begründung wird dieser Punkt genau so dargestellt.

Warum die Auswirkungen bei den Krankenkassen abgeschwächt sind

Auch die Krankenkassen bleiben nicht völlig unberührt. Ihre Verwaltungsausgaben je Versicherten sollen ab 2027 an die Grundlohnrate gebunden werden. Außerdem wird die Werbeausgaben-Obergrenze abgesenkt. Auf den ersten Blick klingt das nach einer vergleichbaren Sparlogik. Bei genauerem Hinsehen zeigt sich aber ein deutlicher Unterschied zur Regelung im Heilmittelbereich.

Denn bei den Krankenkassen enthält die Begründung ausdrücklich Abfederungen. Die Aufsichtsbehörde kann eine aus rechtlichen Gründen erforderliche oder wirtschaftlich gerechtfertigte, vorübergehende Überschreitung der Begrenzung tolerieren. Als Beispiel nennt der Entwurf ausdrücklich den Fall, dass eine Krankenkasse im Zusammenhang mit einer Zusatzbeitragserhöhung unerwartet viele Versicherte verliert. Außerdem sind Ausgabensteigerungen zum Schutz der kritischen Infrastruktur im Bereich Sicherheit der Informationstechnologie von der Begrenzung ausgenommen. Der Entwurf begründet das selbst damit, dass die Begrenzung der Verwaltungsausgaben nicht zu erhöhten Risiken oder gar zu einer Gefährdung der Versorgung führen dürfe.

Genau an diesem Punkt wird die Asymmetrie sichtbar. Im Heilmittelbereich arbeitet der Entwurf mit einem harten gesetzlichen Verbot bestimmter Vergütungen. Bei den Krankenkassen arbeitet er mit einer Begrenzung, die im Vollzug abgefedert und in wichtigen Punkten ausgenommen werden kann. Mit anderen Worten: Dort, wo die Versorgung erbracht wird, formuliert der Entwurf ein starres Verbot. Dort, wo Verwaltung stattfindet, lässt er Spielräume und Schutzklauseln zu.

BED-Einordnung

Der Referentenentwurf zeigt, dass die Heilmittelversorgung hier nicht nur finanziell belastet, sondern in ihrer Bedeutung politisch herabgestuft wird. Wer zusätzliche therapeutische Verantwortung übernimmt, soll diese Verantwortung nach dem Entwurf gerade nicht mehr eigenständig vergütet bekommen. Das schwächt die Attraktivität weiterentwickelter Versorgungsformen und sendet ein fatales Signal an Praxen, Therapeutinnen und Therapeuten sowie an die Patientinnen und Patienten.

Es zeigt sich außerdem, dass Versicherte mit Heilmittelbedarf im Entwurf besonders hart getroffen werden. Die feste Zuzahlung je Verordnung steigt nicht nur sofort um 50 Prozent; sie wird künftig automatisch Jahr für Jahr weiter erhöht. Gerade für Menschen mit regelmäßigem Heilmittelbedarf bedeutet das eine planbar wachsende Eigenbelastung. Dass der Entwurf diese Dynamisierung ausdrücklich mit der Stabilisierung der GKV-Finanzen begründet, macht die politische Stoßrichtung deutlich.

Besonders hervorzuheben ist, dass der Staat sich mit diesem Entwurf weitgehend aus der eigentlichen Finanzverantwortung zurückzieht. Die Hauptlast der Konsolidierung wird auf Leistungserbringer, Patientinnen und Patienten, Mitglieder und Arbeitgeber verlagert. Der Beitrag des Bundes besteht demgegenüber im Wesentlichen im Verschieben von Rückzahlungen. Das ist keine strukturelle Übernahme von Verantwortung für eine solidarische Gesundheitsversorgung, sondern eine Verlagerung der Belastung in das GKV-System selbst.

Festhalten muss man auch, dass die Folgen für die Krankenkassen gegenüber den Folgen für die Versorgung deutlich abgeschwächt sind. Während im Heilmittelbereich starre Verbote formuliert werden, eröffnet der Entwurf den Kassen bei der Verwaltungskostenbegrenzung Ausnahmen, Toleranzen und Schutzklauseln. Auch das gehört zur politischen Gesamtbewertung dieses Entwurfs.

Fazit

Der Entwurf dreht vieles von dem, was sich die Therapuetinnen und Therapeuten in den letzten Jahren erkämpft haben, zurück.

Für Therapeutinnen und Therapeuten ist dieser Referentenentwurf keine technische Rechtsanpassung. Er ist ein politisches Signal. Mehr Verantwortung in der Versorgung soll nicht mehr als eigener Wert anerkannt werden. Patientinnen und Patienten mit Heilmittelbedarf sollen stärker und künftig automatisch weiter belastet werden.

Die Krankenkassen werden begrenzt, aber mit Ausnahmen geschützt. Und der Bund beschränkt seinen Beitrag im Kern auf das Verschieben eigener Rückzahlungen. Wer verstehen will, warum dieser Entwurf für die Heilmittelversorgung so brisant ist, findet die Antwort genau in dieser Lastenverteilung.

Wir arbeiten nun mit Hochdruck und im Schulterschluss mit anderen Heilmittelverbänden daran, die fatalen Fehleinschätzungen der Bundesregierung transparent zu machen und die tatsächliche gesetzliche Umsetzung noch zu verhindern.