Bedingungen für späteren Behandlungsbeginn 

Aufgrund vieler Nachfragen zu unserem Artikel WICHTIG: Behandlungsbeginn bei mehreren Verordnungen nacheinander gehen wir in diesem Artikel noch einmal ausführlich auf die Bedingungen ein, welche für die Ausnahmeregelung erfüllt sein müssen.

Von der oder demselben Verordnenden

Die Ausnahmeregelung bzgl des Behandlungsbeginnes bei derselben Diagnose und derselben Diagnosegruppe gilt juristisch streng betrachtet tatsächlich nur für Verordnungen von der oder demselben Verordnenden.

Wie es dazu kam

Da die Kassenseite in den Vertragsverhandlungen forderte, dass jede Verordnung bis zum Ende abtherapiert werden muss, bevor mit einer neuen Verordnung mit derselben Diagnose und derselben Diagnosegruppe begonnen wird (s. Ergotherapievertrag § 7 Absatz 5 Satz 1), war uns eine Regelung wichtig, die auch bei einer vorzeitig ausgestellten nachfolgenden Verordnung eine reibungslose und bürokratiearme Fortführung der Therapie sichern sollte. Von keiner Seite war dabei die Rede davon, dass die Verordnung zusätzlich von der oder dem selben Verordnenden ausgestellt werden müsse. Vielmehr haben wir sogar ausdrücklich darüber gesprochen, dass gerade Facharzttermine neben Hausarztterminen häufig nicht genau an das Ende einer laufenden Verordnung fallen und wir genau deshalb diese Ausnahme für dringend erforderlich hielten (und noch immer halten).

Im Ringen um die Ausnahmeregelung, welche es tatsächlich nur im Bereich Ergotherapie gibt und mit der die Kassen sich sehr schwer taten, kam letztlich die aktuell gültige Formulierung in den Vertrag. Der Teufel steckt jedoch wie so häufig im Detail, hier in der Formulierung im 2. Satz des § 7 Absatz 5: Die Ausnahmeregelung gilt danach nur für Verordnungen desselben Verordnungsfalles. Da ein Verordnungsfall sich gemäß Heilmittelrichtlinie immer auf den oder die Verordnende/n bezieht, lassen einige Kassen die Ausnahmeregelung nur dann gelten, wenn die folgende Verordnung auch von der oder demselben Verordnenden ausgestellt wurde. 

Dies ist inhaltlich nicht sinnvoll und war wie geschildert in den Vertragsverhandlungen so nicht intendiert, ergibt sich aber aus der gewählten Formulierung. 

Versehen oder Vorsatz?

Der letztlich konsentierte Formulierungsvorschlag für die Ausnahmeregelung kam in den Verhandlungen von der Kassenseite und aus heutiger Sicht können wir nicht sagen, ob schon damals bewusst die Formulierung so gewählt wurde, dass die Ausnahmeregelung einen Teil der Verordnungen ausschließt oder ob diese juristische Spitzfindigkeit erst später als möglicher Absetzungsgrund entdeckt und ausgenutzt wurde.

Dringender Änderungsbedarf

In jedem Fall ist dies einer der Punkte, welchen wir dringend im bestehenden Vertrag ändern wollen und haben dies auch bereits an den GKV-Spitzenverband herangetragen, welcher darauf jedoch bisher eher zurückhaltend reagierte. In den angestrebten Verhandlungen über den Vertragsinhalt werden wir auf eine Änderung dahingehend dringen, dass die Ausnahmeregelungen sämtliche Verordnungen mit derselben Diagnose und derselben Diagnosegruppe umfasst.

Informationslücke im Handout der Veranstaltung mit der AOK Niedersachsen im Juni 2022

Da die ersten Absetzungen bezüglich dieser Thematik erst später erfolgten, war in dem von uns im Juni 2022 erstellten Handout zu einer Informationsveranstaltung mit der AOK Niedersachsen die Vorgabe, dass für die Ausnahmeregelung die Verordnungen von der oder demselben Verordnenden ausgestellt sein müssen, noch nicht enthalten. Die Präsentation und das dazugehörige Handout war damals mit der AOK Niedersachsen abgestimmt gewesen und die AOK Niedersachsen hat nach unserem Kenntnisstand bisher auch noch keine Absetzungen mit dieser Begründung durchgeführt.

Gleichzeitig ist mittlerweile klar, dass andere Kassen von dieser Absetzungsmöglichkeit Gebrauch machen. 

Zusammenfassung Ausnahmeregelung

Um auf der sicheren Seite zu sein, gehen Sie daher von folgendem aus: Es gilt für eine "zu früh" ausgestellte weitere Verordnung, wenn sie 

1. dieselbe Diagnose UND
2. dieselbe Diagnosegruppe enthält UND
3. von der oder dem selben Verordnenden ausgestellt wurde,

dass sie dann

• entweder innerhalb von 28 Tagen nach dem Ausstellungsdatum, sofern dies möglich ist, ohne dabei parallel zu der vorherigen Verordnung zu arbeiten, ODER
• 28 Tage nach dem letzten Behandlungstermin auf der vorherigen Verordnung

begonnen werden muss.