Der lange Weg zur Blankoverordnung 

Am 13. und 14. Dezember 2023 trifft die Schiedsstelle eine Entscheidung zum Vertrag gemäß § 125a SGB V in der Ergotherapie. Der Weg dorthin war durchaus lang und holprig. In diesem Artikel berichten wir über die berufspolitischen Hintergründe.

Obwohl schon lange der politische Wille formuliert wurde, den Heilmittelerbringenden mehr Handlungsautonomie zu ermöglichen, war und ist bisher weiterhin die Grenze dort, wo die selbständige Ausübung der Heilkunde beginnt. Rechtliche Hürden bestehen hier beispielsweise im Heilpraktikergesetz und im allgemeinen Arztvorbehalt.

Der Begriff der Blankoverordnung fand erstmals größere Verbreitung durch einen Modellversuch in der Physiotherapie. 2011 startete der VPT gemeinsam mit der IKK Brandenburg und Berlin einen Modellversuch, bei dem den teilnehmenden Physiotherapeuten zugestanden wurde, über Art, Frequenz und Dauer der physiotherapeutischen Behandlung selbst zu entscheiden. Auf der ärztlichen Verordnung blieb lediglich die Diagnose relevant. 

Der Beginn des politischen Diskurses 

Im Jahr 2015 betonte die Arbeitsgruppe Gesundheit der CDU/CSU Bundestagsfraktion (damals unter Beteiligung von MdB Dr. Roy Kühne) in einem Positionspapier die Bedeutung der Heilmittelerbringenden für die Versorgung und bezog sich auch konkret auf die Blanko-Verordnung:
„Das Modellvorhaben der IKK Berlin-Brandenburg zusammen mit dem VPT Berlin-Brandenburg (Blankoverordnung) zeigt, dass besonders die Anzahl der Behandlungseinheiten von den Therapeuten, gegenüber den Verordnungen der Ärzte, reduziert wird.“ 

Dass im deutschen Gesundheitswesen die Hürden für eine Blankoverordnung deutlich geringer sind als für einen Direktzugang, machte ebenfalls im Jahr 2015 die Bundesregierung in ihrer Antwort auf eine kleine Anfrage der Fraktion DIE LINKE deutlich. Sie betonte, dass der Arztvorbehalt insbesondere auch einer Mengensteuerung dient und für eine Blanko-Verordnung – anders als für einen Direktzugang – keine zusätzlichen Qualifikationen für die Therapeutinnen und Therapeuten erforderlich sind.

Spätestens an dieser Stelle war den aufmerksamen Akteuren klar, dass mehr Verantwortung auf absehbare Zeit nur über den Weg der Blankoverordnung in Deutschland zu erreichen ist.

Der Weg in die Gesetzgebung

So fand die Blankoverordnung tatsächlich 2016 Einzug in das Heil- und Hilfsmittelversorgungsstärkungsgesetz (HHVG). Hier wurde die Grundlage für weitere (flächendeckende) Modellversuche zur Blankoverordnung vorgesehen. Diese Modellversuche sollten je Bundesland und je Heilmittelbereich durchgeführt werden. Der Bundesrat forderte sogar den nächsten Schritt zu gehen und Modellversuche auch für einen Direktzugang zu ermöglichen. Darauf erwiderte die Bundesregierung: 

„Die Bundesregierung sieht in der vorgesehenen Erprobung der „Blankoverordnung“ einen wichtigen Schritt zur direkteren Beteiligung der Heilmittelerbringer an der Versorgungsverantwortung. Sie ist jedoch der Auffassung, dass weitergehende Schritte ohne Erkenntnisse aus den geplanten Modellvorhaben nicht angezeigt sind, zumal die derzeitige Ausbildung der Heilmittelerbringer sie nicht in gleicher Weise wie einen Arzt zu einer umfassenden Diagnostik und Festlegung des Behandlungsverlaufs befähigt. Um diese auch für die Patientensicherheit unverzichtbaren Kenntnisse zu erlangen, wären erhebliche Veränderungen in der Ausbildung erforderlich. Die Forderung des Bundesrates, den sogenannten „Direktzugang“ verschiedener Berufsgruppen zur Heilmittelversorgung modellhaft zu erproben, lehnt die Bundesregierung daher ab.“  

Die Überführung der Blankoverordnung in die Regelversorgung forderte die Fraktion BÜNDNIS90/DIE GRÜNEN bereits 2016 in einem Antrag.

Dennoch wurde zunächst nur die Untersuchung der Blanko-Verordnung über Modellversuche mit dem HHVG beschlossen. Der GKV-Spitzenverband machte nie einen Hehl daraus, dass man diese Modellversuche ablehnt. In seiner Stellungnahme zum HHVG heißt es:

„Ferner fehlt es an klaren und rechtssicheren Vorgaben zur Mitverantwortung der Heilmittelerbringer in Bezug auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes sowie zum Verhältnis zum behandelnden Vertragsarzt. Zusammenfassend sollte von verpflichtenden Modellvorhaben, die zwar mit einem erheblichen Aufwand für die beteiligten Berufsverbände und Krankenkassen verbunden sind, aber keinen Erkenntnisgewinn erwarten lassen, abgesehen werden.“  

Modellversuche – wo sind sie geblieben?

Ende 2018 – also knapp zwei Jahre später - antwortete die Bundesregierung auf Anfrage der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, wie viele Modellversuche es zur Blankoverordnung denn nun gäbe: „Bisher ist es nach Kenntnis der Bundesregierung noch zu keinen Vereinbarungen gekommen.“ 

Die im HHVG vorgesehenen Modellversuche zur Blankoversorgung sind tatsächlich nie zur Umsetzung gekommen. Vielleicht waren die gesetzlichen Vorgaben zu ungenau, die ablehnende Haltung bei Kassen und Teilen der Therapie-Verbände zu stark oder die Umsetzung schlicht nicht praktikabel. 

Regelversorgung und Wirtschaftlichkeit

Auch der Gesetzgeber erkannte den Stillstand (oder den Unwillen) bei den Modellversuchen zur Blankoverordnung und griff mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) ein. Der nun neu eingeführte § 125a SGB V überführte die Blankoverordnung in die Regelversorgung. Das Nähere zu dem separaten Vertrag sollten der GKV-Spitzenverband und die maßgeblichen Verbände regeln. Als Frist dafür wurde ursprünglich der 15.11.2020 im Gesetz vorgesehen.

Ein wesentlicher Punkt, der auch die zukünftigen Verhandlungen bestimmen sollte, war schon in der Gesetzesbegründung des TSVG thematisiert: Die Wirtschaftlichkeit.

Immer wieder werden in der Gesundheitsversorgung Wirtschaftlichkeitsbegriffe unsauber dargestellt. 

In der Praxis wird das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V immer wieder mit Mengensteuerungselementen in Verbindung gebracht. Dies ist zumindest in Teilen nachvollziehbar, weil der Fokus aller Entscheider auf die Gesamtausgaben gerichtet ist. Erkennbar war auch der Gesetzgeber bei seinen Überlegungen zum TSVG dieser Sichtweise verfallen, denn in der Gesetzesbegründung wird dazu ausgeführt: 

„Die Leistungserbringer tragen durch die „Blankoverordnung“ die Verantwortung, dass keine medizinisch unbegründete Mengenausweitung in der Anzahl der Behandlungseinheiten erfolgt. Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung muss gewährleistet bleiben. Die Vertragspartner haben sich auf Maßnahmen zu verständigen, die einer unwirtschaftlichen Mengenausweitung entgegenwirken sollen. Dies kann auch in Form von Vergütungsabschlägen erfolgen, sofern es sich um eine deutliche Mengenausweitung der Behandlungseinheiten handelt. Die medizinische Notwendigkeit ist dabei jedoch das maßgebliche Prüfkriterium und stets im Einzelfall zu prüfen.“ 

An dieser Stelle zeigt sich sehr deutlich die inhaltliche Vermischung der Themen Mengensteuerung und Wirtschaftlichkeit gemäß § 12 SGB V.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V

Das in § 12 SGB V formulierte Wirtschaftlichkeitsgebot wird an vielen Stellen als reine „Minimalversorgung“ beschrieben. Die Ursache dafür liegt in einer falschen Referenz des Gehirns.
Das Gehirn nimmt unterbewusst Bezug zu einer bekannten Referenz des Begriffes „ausreichend“ nämlich zum Schulsystem und damit zur Schulnote 4, obgleich der Begriff „ausreichend“ im hier verwendeten Zusammenhang, nämlich im Rahmen der Sozialgesetzgebung, mit der Bedeutung des Begriffes aus dem Schulsystem rein gar nichts gemein hat. 

Es findet damit ein Übertrag der Begriffsbedeutung „ausreichend“ aus dem Schulsystem auf den Begriff „ausreichend“ im Sinne der Sozialgesetzgebung statt. Dieser Fehlinterpretation des Begriffes „ausreichend“ mit „gerade noch so annehmbar“, statt einer „angemessenen“ Versorgung im Rahmen des SGB V erliegen regelmäßig sowohl Vertreter der Krankenkassen als auch Politiker*innen, Patient*innen und auch Therapierende. 

Ausreichend ist eine Leistung im Sinne der Sozialgesetzgebung jedoch, wenn nach Umfang und Qualität ausreichend Chancen für einen Heilerfolg bestehen. Durch dieses Kriterium wird die Einhaltung eines Mindeststandards sichergestellt, der beinhaltet, dass Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen müssen. 

Die Zweckmäßigkeit beschreibt die Ausrichtung auf eine bestimmte Zielerreichung. Zweckmäßigkeit bedeutet somit die Eignung einer Leistung zur Erreichung eines bestimmten Zieles. 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot definiert demnach keine Minimalversorgung, sondern ganz im Gegenteil einen qualitativen Mindeststandard. Das Wirtschaftlichkeitsgebot besagt also vielmehr, dass die Gesundheitsversorgung qualitativ hochwertig und flächendeckend zu erfolgen hat.

Wirtschaftlichkeit im Sinne des SGB V bedeutet lediglich, dass immer dann, wenn mehrere Leistungen qualitativ und vom Grad der Zielerreichung gleichwertig sind, sodann die günstigere Variante zu wählen ist. 

Grundsätzlich bezieht sich das Wirtschaftlichkeitsgebot folglich konkret auf die jeweilig erbrachte Leistung im Einzelfall mit dem Ziel einer bedarfsgerechten, qualitativ hochwertigen und flächendeckenden Versorgung der Bürgerinnen und Bürger.  

Verständnis für Fragen der Wirtschaftlichkeit regelmäßig dissent

Der BED e.V. wird nicht müde werden, genau diese Verpflichtung immer wieder herauszustellen und gegen Mengensteuerungselemente abzugrenzen. 

Mengensteuerungselemente geben Antworten auf Verteilungsfragen , welche nur durch den demokratisch legitimierten Gesetzgeber selbst zu klären sind und in keinem Fall durch Selbstverwaltungsgremien beantwortet werden können. Und genau an dieser Stelle liegt der große Dissens zwischen uns und dem GKV-Spitzenverband, der in dieser Frage eine grundsätzlich andere Haltung einnimmt.

Selbstverständlich führen diese grundlegend unterschiedlichen Haltungen regelmäßig bei jeglichen Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband zu Konflikten. Nicht zuletzt deshalb war der GKV-SV sich nicht zu schade, elementare demokratische Grundsätze über Bord zu werfen und den Versuch zu unternehmen den BED e.V. per Gesetz aus den laufenden Verhandlungen zu verbannen.

Das seltsame Gebaren des GKV-SV als Körperschaft öffentlichen Rechts  

In seiner Stellungnahme vom 26.09.2022 forderte der GKV-Spitzenverband die Politik auf, dem jeweils mitgliederstärksten Verband eines Heilmittelbereichs gesetzlich normiert die Funktion der Verhandlungsführerschaft mit Vertragsabschlusskompetenz zu übertragen, weil sich die Verhandlungen anderenfalls so schwierig gestalteten.

Diese Forderung ist eine Kampfansage an demokratische Grundsätze, denn die Erfüllung solch einer Forderung würde gegen das Verfassungsrecht verstoßen. Die Forderung des GKV-SV ist also in einer Demokratie gar nicht umsetzbar. 
Für eine Körperschaft öffentlichen Rechts, die per Definition zur Erfüllung der ihr vom Gesetzgeber übertragenen Leistungen verpflichtet ist und dabei allgemeine Rechtsgrundsätze und insbesondere das Verfassungsrecht streng zu beachten hat, erscheint dieses Gebaren zumindest fragwürdig.

Doch der GKV-Spitzenverband scheute sich keineswegs davor, noch weitere Verbesserungen seiner eigenen Verhandlungsposition über den Weg einer Gesetzesänderung durchsetzen zu wollen. Selbst die Möglichkeit für jeden Vertragspartner auf Seiten der maßgeblichen Verbände, die Schiedsstelle anzurufen, ebenfalls ein demokratisches Grundrecht, versuchte man zu beschneiden.

Diese Tricksereien des GKV-Spitzenverbands führten so schon Ende 2022 dazu, dass wir die Verhandlungen zur Blankoverordnung unterbrechen und aufgrund der Gesetzesänderungen den Verhandlungsstand grundsätzlich neu bewerten mussten, s. unseren Artikel GKV-SV Stellungnahme zur Heilmittelversorgung bleibt nicht folgenlos - BED sagt Verhandlungstermin für Blanko-VO am 12.10. ab und unterbreitet neue Vorschläge.

Auch wenn im weiteren Verlauf dadurch ein größerer Kompromiss zwischen den Vertragspartnern möglich wurde (s. Einigung in der Ergotherapie bei den Big Points im Rahmen der Verhandlungen zur Blankoversorgung nach § 125a SGB V), war es erneut der GKV-Spitzenverband, der sich nicht an seine eigenen Zusagen hielt, s. unseren Artikel Verhandlungen zur Blanko-Verordnung in der Ergotherapie an Positionswechsel des GKV-Spitzenverbandes gescheitert.

Zusammenfassend präsentiert sich der GKV-Spitzenverband regelmäßig eher als privatwirtschaftlicher Versicherungskonzern als auch nur annähernd den Anforderungen einer Körperschaft öffentlichen Rechts zu genügen.

Vergleich mit Direktzugang hinkt gewaltig

Doch selbst innerhalb der Therapieberufe und deren Vertretungen finden sich Überlegungen zur Blankoversorgung, die bei genauerer Betrachtung nicht haltbar sind.

So werden Parallelen zwischen Blankoversorgung und Direktzugang gezogen oder schlicht die Behauptung aufgestellt, die Blankoversorgung würde die Etablierung des Direktzugangs verhindern.

Dies ist natürlich sachlich nicht zu begründen, da der Zugang zur Therapieleistung und die Steuerung von Patientenströmen im Falle der Blankoversorgung oder im Falle des Direktzuganges versorgungstechnisch nicht miteinander vergleichbar sind.

Ganz unabhängig von der Versorgungssteuerung besteht seit dem TSVG der gravierende technische Unterschied, dass die Blankoversorgung Regelversorgung ist und für den Direktzugang bisher nicht mehr als Ankündigungen für Modellversuche im Raum stehen. Der Weg für den Direktzugang in die Regelversorgung ist damit selbst für Laien erkennbar weit.

Zudem wird aus unserer Sicht die Diskussion um den Direktzugang maximal oberflächlich geführt. Hier bestehen aktuell noch beträchtliche Hürden, die nur selten thematisiert werden. Der technische Vergütungsanspruch, Vorgaben des SGB V, das Heilpraktikergesetz, die Patientenrechte, Steuerungseffekte der ärztlichen Verordnung oder fehlende Gesundheitskompetenzen sind nur einige der Hürden, die zwingend betrachtet werden müssen.

Selbstverständlich engagieren auch wir uns für die Möglichkeit eines Direktzugangs in der Ergotherapie. Für die Versorgung und die konsequente Nutzung der therapeutischen Expertise hat die Blankoverordnung derzeit jedoch die weitaus größere Relevanz, insbesondere unter den aktuellen Rahmenbedingungen.

Schiedsverfahren am 13. und 14. Dezember

Nach den langen Verhandlungen mit über 20 Runden laufen die Vorbereitungen auf das Schiedsverfahren beim BED e.V. seit vielen Wochen auf Hochtouren. Wir gehen gut und umfassend vorbereitet in die Schiedsstellensitzungen und erwarten sachgerechte Entscheidungen durch ein gewissenhaft durchgeführtes Verfahren über den unparteiischen Vorsitzenden der Schiedsstelle Dr. Ulrich Orlowski.

Nur dann ist sichergestellt, dass die neue Versorgungsform in der Ergotherapie ab 2024 tragfähig mit Leben gefüllt wird und so in der Versorgung auch bei den Menschen mit Heilmittelbedarf ankommt.

Das wäre ein großer Gewinn für Alle! Allen voran für die Patient*innen, als auch für die Therapierenden, die damit endlich mehr Ihres bereits vorhandenen Potentials angemessen vergütet nutzen könnten, als auch für die Gesetzliche Krankenversicherung selbst, da passgenaue und damit eine flexibel auf den Bedarf des Versicherten ausgerichtete Versorgung zwangsläufig immer zu Einsparungen bei den Gesamtausgaben im Gesundheitswesen sowie der Pflege bei den Krankenkassen führt.

Solange die Verhandlungen mit dem GKV-SV jedoch nicht von den Entscheidern selbst, sondern nur durch deren mittleres Management geführt werden, sind Verhandlungen aus dieser Perspektive des Win-Win-Win leider weder vermittel- noch durchführbar.

Die pauschalen Zielvorgaben an das mittlere Management der Kassen generell die Heilmittelausgaben mit allen Mitteln, Maßnahmen oder Tricks so niedrig wie möglich zu halten, völlig gleichgültig welche Gesamteinsparungen die therapeutischen Maßnahmen auch immer erreichen, führen zu einer maximalen Verweigerungshaltung auf Kassenseite den Therapierenden ihre erhöhte Versorgungsverantwortung auch zu entlohnen.

Nicht umsonst fordern wir zukünftig Verhandlungen auf Entscheiderebene, statt Verhandlungen mit Abgesandten die bereits die Ergebnisse im Gepäck haben und daher für rationale Argumente gar nicht (mehr) zugänglich sind.