Und bei Blanko noch strengere Regelungen

Wir informieren unsere Mitglieder.

Eine Verordnung mit der Diagnose M54.2 Zervikalneuralgie und der Diagnosegruppe SB2 wurde von der AOK PLUS mit der Begründung abgesetzt, die Diagnosegruppe passe angeblich nicht zur Diagnose.

Nach einem mit Unterstützung des BED e.V. eingelegten Widerspruch erkannte die Krankenkasse die Absetzung als unberechtigt an und vergütete die Behandlung.

Uns erreichen erneut Meldungen von Ergotherapiepraxen, deren Verordnungen abgesetzt werden, weil auf der Rückseite der Heilmittelverordnung der Praxisstempel der Heilmittelpraxis fehlt.

Eine solche Absetzung ist bei vorhandener Unterschrift nicht gerechtfertigt.

Nach Kontaktaufnahme hat der GKV-Spitzenverband uns zugesagt, die Krankenkassen nochmals auf die geltende Vertragsregelung hinzuweisen. Die Krankenkassen sollen ihrerseits dafür sorgen, dass auch die von ihnen beauftragten Abrechnungsdienstleister entsprechend informiert werden.

Unseren Mitgliedern geben wir konkrete Handlungsempfehlungen.

Nach Unterstützung durch den BED hat die AOK Plus einen Widerspruch gegen die Komplettabsetzung einer Blankoverordnung anerkannt.

Abgesetzt worden war ursprünglich eine Verordnung mit der Diagnose F41.2 (Angst und depressive Störung, gemischt) mit der Diagnosegruppe PS3. Die Zuordnung zu dieser Diagnosegruppe ist jedoch plausibel, da es sich bei Depressionen um eine affektive Störung handelt und bei F41.2 definitionsgemäß keine der beiden Störungen eindeutig vorherrscht. Insofern liegt hier die Entscheidungsfreiheit über PS2 oder PS3 bei der oder dem Verordnenden.

Wir informieren unsere Mitglieder.

Seit vielen Jahren werden leichte kognitive Störungen (ICD-10-Code F06.7) mit der Diagnosegruppe PS4 (dementielle Syndrome) verordnet. Bis zur Einführung der Blankoverordnung war das auch nie ein Problem. 

Neuerdings wurden solche Verordnungen jedoch von einigen Krankenkassen nicht mehr vergütet, weil F06.7 angeblich nicht zur Diagnosegruppe PS4 passend sei.

F06.7 ist jedoch mit PS4 plausibel, wie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) selbst offiziell dokumentiert.

Insbesondere die Barmer hat nach wie vor offenbar nichts besseres zu tun als Heilmittelerbringende aufgrund angeblich nicht verständlicher Einträge des Heilmittels auf der Verordnungsrückseite zu gängeln. Abkürzungen, die in weit verbreiteten Praxissoftwareprogrammen verwendet werden und jahrzehntelang offenbar verständlich genug waren, führen heute zu Absetzungen mit einem daraus folgenden enormen bürokratischen Verwaltungsaufwand nicht nur in den Heilmittelpraxen sondern ganz offensichtlich auch auf Krankenkassenseite, weil die korrigierte Verordnung ja auch erneut geprüft werden muss. Irgendjemand scheint aber der Ansicht zu sein, dass sich dieses Vorgehen trotzdem unterm Strich für die Kasse lohnt - vielleicht, weil nicht alle Praxen (fristgerecht) dagegen vorgehen oder schlicht, weil dadurch die Auszahlungen verzögert werden...

In unserem Artikel PS4 bei F06.7 Leichte kognitive Störung - passt haben wir ausführlich dargelegt und anhand von Unterlagen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) auch belegt, dass die Kombination F06.7 mit PS4 eindeutig plausibel ist. 

Eine Kassenmitarbeiterin der AOK plus teilte nun jedoch mit, dass sie das anders sehe und daher Verordnungen mit dieser Kombination einfach nicht vergüten werde. Das ist rechtswidrig. 

Der Absetzungsrausch bei der Barmer geht weiter. Diese Kasse tut sich unter allen anderen seit geraumer Zeit besonders negativ hervor.

BED-Mitgliedspraxen erhalten in diesem Artikel konkrete Handlungsempfehlungen.